LAPORAN KASUS

KEPANITRAAN KLINIK DASAR 2 13 MEI 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
 IDENTITAS
Nama : An. D
Umur : 1 tahun
TTL : 2 Maret 2016
Pendidikan :-
Alamat : Desa Ulekan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Anak ke- :1
No. RM : 00.68.15.67
 ANAMNESIS

Alloanamnesis
Lokasi
Ny.
Rawamerta,
(Ibu kandung
kamar 105
pasien)

Tanggal/Waktu
Tanggal Masuk
3 Mei 2017/
2 Mei 2017
09.30 WIB
Keluhan Utama

Muntah-muntah sejak 2
jam SMRS

Keluhan Tambahan

BAB cair
Riwayat Penyakit Sekarang

IGD RSUD
Karawang
BAB cair 2 Mei 2017
Frekuensi 3x
Ampas (+),
lendir (+),
Muntah darah (-)
Frekuensi 10x
Isi susu dan
berbusa Sejak 3 hari SMRS, pasien mulai minum
susu dengan produk berbeda
 Morbiditas kehamilan
Anemia (-), Hipertensi (-), Diabetes
mellitus (-), Penyakit jantung (-), Penyakit
Riwayat paru (-), Penyakit infeksi (-), Minum
alkohol (-), Proteinuria (-)
Perawatan antenatal
Kehamilan Kontrol ke bidan setiap 1 bulan sekali
Imunisasi TT?
Mengonsumsi suplemen besi dari bidan

Tempat persalinan: RSUD Karawang

Penolong persalinan: dokter
Cara persalinan: sectio caesarea
Riwayat

Masa gestasi: 38 minggu
BBL = 2800 gram
Kelahiran

PL = 48 cm
Langsung menangis dan kemerahan
 Riwayat Perkembangan
Riwayat Perkembangan Umur Normal
Pertumbuhan gigi I 4 bulan 5 9 bulan
Gangguan perkembangan
Tidak ada
mental
Psikomotor
1.Tengkurap 5 bulan 3 4 bulan
2.Duduk 6 bulan 6 9 bulan
3.Berdiri 10 bulan 9 12 bulan
4.Berjalan 12 bulan 13 bulan
5.Mengucapkan kata 12 bulan 9 12 bulan
 Riwayat Makanan
Umur ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)
0-6 ASI - - -
6-12 PASI + + -
12-18 PASI + + +
18-24 PASI + + +

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi/Pengganti nasi 2x/hari
Sayur 2x/hari
Daging 1x/hari
Ikan -
Telur -
Tahu 1x/hari
Tempe 1x/hari
 Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
Hepatitis B 2 Bulan 3 bulan 4 Bulan -
BCG 1 bulan -
Polio 2 bulan 3 bulan 4 bulan -
DPT/TT 2 bulan 3 bulan 4 bulan -
Hib 2 bulan 3 bulan 4 bulan -
Campak 9 bulan -
 Riwayat Keluarga
CORAK REPRODUKSI
No Tanggal lahir Jenis Hidup Lahir mati Abortus Mati Keterangan
(umur) Kelamin (sebab) kesehatan
1 1 tahun 2 bulan Laki-laki + - - - Sehat

RIWAYAT PERNIKAHAN
Ayah Ibu

Nama Tn. M Ny. I

Perkawinan ke- 1 1

Umur ketika menikah 27 22

Pendidikan terakhir SMK SMK

Suku Sunda Sunda

Agama Islam Islam

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

 Riwayat Keluarga
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat
penyakit, jantung, darah tinggi, kolesterol.

RIWAYAT KEBIASAAN KELUARGA

Kebiasaan keluarga adalah mengonsumsi makanan hasil

masakan rumah.
 Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)
Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita:

Pasien belum pernah menderita gejala seperti ini sebelumnya.
 Tinggal bersama
orang tua di rumah
milik sendiri
Riwayat Daerah pedesaan
Lingkungan Rumah yang padat penduduk
Sumber air sumur
Dekat rumah terdapat
pembuangan limbah

Pasien berasal dari

Riwayat keluarga dengan
Sosial Ekonomi taraf ekonomi yang
rendah
Riwayat Pengobatan
Orangtua pasien belum memberikan
pengobatan apapun sebelum pergi
ke RSUD Karawang.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Gizi
Keadaan Umum
BB/U: < -2 SD (BB
Kesadaran: compos kurang)
mentis PB/U: < -3 SD (sangat
pendek)
Kesan sakit: sakit
BB/PB: 0 SD (gizi normal)
sedang
Kesan gizi: gizi normal
Tanda Vital

Data Antropometri Tekanan darah: -

Suhu: 36,6OC
BB: 8 kg Nadi: 186 x/menit
PB: 68 cm Napas: 28 x/menit
SpO2: 94%
PEMERIKSAAN HASIL
Kepala Normocephali
Rambut Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Wajah Simetris
Mata Cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga Normotia, nyeri tarik aurikula (-), nyeri tekan tragus (-
), liang telinga lapang
Hidung Simetris, sekret (-), mukosa hiperemis (-), napas
cuping hidung (-), deviasi septum (-)
Bibir Mukosa berwarna merah muda, kering (+), pucat (-),
sianosis (-)
Mulut Trismus (-), oral hygiene baik, mukosa gigi dan pipi
merah muda
Lidah Normoglosia, atrofi papil (-), tremor (-), coated tongue
(-)
Tenggorokan Dinding posterior faring tidak hiperemes, uvula letak
di tengah, tonsil T1/T1
Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
PEMERIKSAAN HASIL
Thoraks Inspeksi bentuk thorax normal, gerak dinding
dada simetris, retraksi (-), iktus kordis tidak
terlihat, pernafasan torakoabdominal.
Palpasi nyeri tekan (-), massa (-), vocal fremitus
kuat pada kedua hemitoraks
Perkusi Perkusi sonor dikedua lapang paru
Suara nafas vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-,
S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi Bentuk abdomen normal, distensi (-),
umbilicus normal, tidak ada kelainan kulit
Auskultasi Bising usus meningkat
Perkusi Timpani pada ke-4 quadran
Palpasi supel, organomegali (-), nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-)
Genitalia Laki-laki
Ekstremitas Akral hangat +/+, CRT < 2 detik
Kulit Ikterik (-), sianosis (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 13,2 g/dl 10,7 13,1
Eritrosit 5,59 x 10^6/uL 3,6 5,2
Leukosit 22,47 x 10^3/uL 6,0 17,0
Trombosit 481 x 10^3/uL 217 - 497
Hematokrit 41,4% 35 - 53
Basofil 0% 01
Eosinofil 0% 15
Neutrofil 57% 25 60
Limposit 39% 25 50
Monosit 3& 16
MCV 74 fl 74 102
MHC 24 pg 23 31
MCHC 32 g/dl 28 32
RDW-CV 15,2% 12,2 15,3 %
Kimia Darah
GDS 107 mg/dL 10 - 110
 RESUME
Pasien datang pada tanggal 2 Mei 2017 dengan keluhan muntah sejak
kurang lebih dua jam SMRS, muntah susu dan terkadang berbusa
kurang lebih 10 kali. Keluhan disertai dengan BAB cair tiga kali sejak
dua jam SMRS. Tidak didapatkan demam, batuk, dan sesak, buang air
kecil tidak keruh. Pasien tidak mau minum. 3 hari SMRS, ibu pasien
mengatakan pasien sebelumnya diberikan susu dengan produk yang
berbeda.
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini. Anggota keluarga tidak
ada yang mengalami keluhan serupa.
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran
kompos mentis. Status antropometri dengan menggunakan kurva WHO
didapatkan pasien mengalami gizi normal. Nadi 186 x/menit,
pernapasan 28 x/menit, suhu 36,6oc, SpO2 94 %.
Terdapat bibir kering. Pada auskultasi abdomen didapatkan bising usus
meningkat. Pemeriksaan penunjang laboratorium hematologi pada
tanggal 2 Mei 2017 didapatkan hasil leukosit 22,47 x 10^3/uL.
 Diare akut
Diagnosis
Kerja dengan dehidrasi
ringan-sedang

Diagnosis Lactose
Banding intolerant
PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan Analisis Gas
Elektrolit Darah
 TATA LAKSANA
Ceflotaxime 3 x 300mg
Gentamicin 1 x 30mg
Ondacentron 2 x 0,5mg
Paracetamol sirup 3 x 3/4mg
Zinc 1 x 1mg
Lactobe 2 x 1mg
Ringer Lactat
 PROGNOSIS

Ad vitam
Bonam

Ad sanationam Ad functionam
Dubia ad bonam Bonam