SABTU, DESEMBER 2016

CASE REPORT
VESICOLITHIASIS

B A G I A N B E D A H R S FA I S A L
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H Abdul Majid

Usia : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Jalan SMP Muhammadiyah
Tgl Masuk : 01 Desember 2016
Tgl Periksa : 01 Desember 2016
No. RM : 13-26-99
ANAMNESIS
KU : Nyeri Saat Berkemih

AT: Pasien datang ke RSI Faisal dengan keluhan nyeri yang

dirasakan setiap pasien berkemih. Keluhan ini dialami sejak 1 bulan

yang lalu. Nyeri dirasakan seperti terasa terbakar. Setiap berkemih

pasien juga mengeluhkan adanya gumpalan darah yang keluar

bersama urin pasien. Kencing seperti berpasir tidak ada.

AS : demam (-), sakit kepala (-), Ikterus (-), batuk (-), sesak (-) nyeri ulu

hati (-), perut terasa kembung, mual (-), muntah (-), BAB biasa,
 RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
Riwayat pasien oprasi prostat 1
tahun yang lalu
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
RIWAYAT KEBIASAAN:
Riwayat merokok : -
Konsumsi alkohol : -
RIWAYAT KELUARGA
Riwayat sakit serupa (+) Kakak pasien
pernah dirawat dengan batu ureter
PEMERIKSAAN FISIK
Status present :
Sakit sedang, gizi overweight, composmentis
Status Gizi :
BB : 68 kg, TB : 168 kg, IMT = 28,8 kg/m (Obes
1)
Tanda Vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Nafas : 22x/menit
Suhu : 36,5oC
VAS : 0
 Kepala
Ekspresi : normal
Simetris muka : simetris
kiri=kanan
Deformitas :-
Rambut : hitam,
ikal
Mata
Eksoftalmus/enoftalmus : -/-
Tekanan bola mata : tidak
diperiksa
Konjunctiva : anemis -/-
Sklera : ikterus -/-
 Telinga
Pendengaran : dalam batas normal
Hidung
Dalam batas normal

Mulut
Dalam batas normal

Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
Tumor : (-)
 Thoraks
Inspeksi:

Bentuk : Normochest
napas : Simetris Ki=Ka.
Paru
Palpasi
Sela iga : kiri=kanan
Massa tumor : (-)
Perkusi
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Auskultasi
Bunyi pernapasan : vesikuler
Bunyi tambahan : Rh -/-, Wh -/-
 Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak, batas jantung kesan
normal
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, bising (-)
 STATUS LOKALIS
Abdomen
Inspeksi :
cembung, ikut gerak napas
terlihat skar luka bekas operasi
di bawah umbilikus
Auskultasi :
peristaltik (+), kesan normal
Palpasi :
Nyeri tekan (-),
Massa (-) Hepar :
tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ballotement ginjal (-)
Nyeri ketok (-)
Perkusi :
timpani (+)
 Ekstremitas
Udem pretibial (-)
 Diagnosis Kerja
ISK

DD :
Vesicolithiasis
Uretrolithiasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Rutin
Hb : 15,6 gr/dl
Hct : 43,5 %
Eritrosit : 4,72 x106
Leukosit : 108x103
Trombosit : 223x103
Faal Hati
SGOT : 22 U/L
SGPT : 37 U/L
Faal ginjal
Ureum : 25 mg/dl
Kreatinin : 1 mg/dl
 USG ABDOMEN
Hepar : Bentuk,
ukuran, dan echo
normal

Kandung Empedu :
Tida tampak
peradangan tidak
tampak dilatasi.
Kedua Ginjal :
Bentuk, ukuran dan
echo normal.
Tampak echo batu
halus halus tanpa
bendungan. Tidak
tampak masa / cyst
/tanda patologik
lainnya
VU : Dinding tidak
menebal, tampak
echo batu ukuran 3 x
2,8 cm

Kesan :
Vesicolithiasis
Nefrolithiasis
Bilateral
 RESUME
Pasien datang ke RSI Faisal dengan keluhan nyeri yang dirasakan setiap
pasien berkemih. Keluhan ini dialami sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan seperti terasa terbakar. Setiap berkemih pasien juga
mengeluhkan adanya gumpalan darah yang keluar bersama urin pasien.
Kencing seperti berpasir tidak ada. demam (-), sakit kepala (-), Ikterus (-),
batuk (-), sesak (-) nyeri ulu hati (-), perut terasa kembung, mual (-),
muntah (-), BAB biasa,
Pada pemeriksaan fisik ditemukan status present sakit sedang, gizi lebih,
composmentis.Tanda Vital : Tekanan darah : 130/90 mmHg, nadi :
80x/menit, nafas : 22x/menit, suhu : 36,7oC, VAS : 0. Status lokalis : regio
abdomen tidak ditemukan nyeri tekan dan secara umum dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan penunjang, darah rutin; Hb15,6 gr/dl, Hct 43,5 %,
eritrosit 4,72x106, leukosit 10,8x103 , trombosit 223 x103, fungsi hati dalam
batas normal, fungsi ginjal ; ureum 25 mg/dl, kreatinin 1 mg/dl.
Pemeriksaan USG kesan vesicolithiasis + Nefrolithiasis Bilateral.
 Non medikamentosa
- Pengaturan gaya hidup meliputi
tidak menahan kencing terlalu
lama, mengonsumsi air putih 2 Medikamentosa
liter / hari. Diet rendah purin
IVFD RL 20 tpm
- Konsul bedah pro kolesistektomi
Cefotaxim 2gr/12 jam

- Konsul bedah Paracetamol 1

gr/8jam
TINDAKAN BEDAH
LITOTRIPSI
 Prognosis :
bonam