LAPORAN KASUS

SINDROMA NEFROTIK
Oleh:
Dr. Alfi Syahreza Octavian

Pembimbing:
Dr. Wiwiek Widiastuti, MM
 IDENTITAS
Nama : An. R
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sawo, Ponorogo .
Agama : Islam
Masuk RS : 24 April 2017
 ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 24
April 2017
Keluhan Utama : Bengkak .

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien datang bersama orangtua ke poliklinik anak
RSUD Hardjono Ponorogo karena bengkak pada tubuh
yang muncul sejak sekitar 7 hari yang lalu. Bengkak
diakui ibu pasien pada awalnya muncul di kedua
kelopak mata. Bengkak tersebut semakin memberat
hingga di seluruh wajah, perut dan juga kaki.
ANAMNESIS
Nyeri perut (-), sesak nafas (-), demam (-),
batuk (-), mual muntah (-), sakit kepala (-).
BAK: normal.
BAB: normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan ini
sebelumnya.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi dalam keluarga
disangkal Riwayat penyakit Jantung dan Kencing
manis disangkal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak

Penderita lahir di rumah dari ibu G2P1A0, hamil 32
minggu, ditolong oleh bidan. Riwayat demam
menjelang persalinan (-), lahir spontan, langsung
nangis, ketuban hijau (-), berbau busuk (-), kental (-).
ANAMNESIS
Riwayat Makanan
Lahir 2 tahun : ASI
6 bulan : Nasi tim
9 bulan sekarang : makanan seperti makanan
orang dewasa

Riwayat Imunisasi
Lengkap
ANAMNESIS
Riwayat Perkembangan
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 4 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berjalan : 10 bulan

Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga
Kondisi sosial keluarga adalah menengah ke
bawah.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, E4V5M6
Berat badan : 23,5 kg
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,4C
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Khusus
o Kulit : Sawo matang, sianosis (-), ikterus (-).
o Kepala : Deformitas (-).
o Rambut : Hitam, lurus, dan tidak mudah
dicabut.
o Mata : Sklera ikterik (-), pupil isokor +/+,
diameter pupil 3/3, refleks cahaya: +/+, edema
palpebra (+).
o Telinga : Deformitas (-), sekret (-).
o Hidung : Deformitas (-), NCH (-), sekret (-).
o Tenggorokan : Tidak ada kelainan.
o Mulut : Terdiri dari gigi seri dan tampak
karies.
o Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-).
PEMERIKSAAN FISIK
o Dada :
Paru:
o Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
o Palpasi : Stem fremitus (N)
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung :
o Inspeksi : Pulsasi (+), iktus kordis (+)
o Palpasi : Iktus kordis (+), thrill (-)
o Perkusi : Batas jantung normal
o Auskultasi : BJ I dan II normal, tunggal, bising
(-)
PEMERIKSAAN FISIK
o Abdomen : Distended, undulasi (+), Shifting
dullnes (+), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba, bising usus
normal.
o Punggung : Deformitas (-), gibbus (-).
o Genitalia : Penis (+), Testis (+)
o Ekstremitas : Akral dingin (-), CRT <2 detik,
edema (+).
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
24 April 2017
Hemoglobin 13.7 14.0 18.0 g/dl
Hematokrit 44.2 40 54
Eritrosit 5.84 4.50 6.20 106/l
Leukosit 12.1 4.5 11.0 103/l
Trombosit 423 150 450 103/l
MCV 78.3 80.0 97.0 Fl
MCH 24.3 26.0 36.0 Pq
MCHC 31.0 32.0 37.0 g/dL
KIMIA KLINIK
Kreatinin 0.36 0.60 1.20 mg/dL
Ureum 17.3 10.0 50.0 mg/dL
Kolesterol total 479 < 200 mg/dL
Albumin 1.9 3.80 5.10 g/dL
SGOT 36.7 0 - 38 mmol/L
SGPT 18.8 0 40 mmol/L
 UL
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Berat Jenis 1.020 1.003 1.030
pH 7 4.8 8.0
Leukosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein POSITIF (+++) Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif

Sedimen leukosit 23 02
Sedimen eritrosit 01 01
Silinder Negatif

Kristal Negatif
Assasment
Sindrom Nefrotik
PLANING
IVFD D5 NS 10 tpm makro
Inj. Cefoperazon 125 mg/12 jam
Inj. Furosemide 15 mg/12 jam
Per oral:
Prednisone 5 mg 4 3 3
MONITORING
Keadaan umum dan vital sign (BB)
Keluhan pasien
Kadar albumine
Proteinuria
 FOLLOW UP
27/4/2017
S : Bengkak ()
O : - TD : 80/60, N : 94 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T :
36,8C - Edema palpebra (-/-)
- Ascites (+)
- Edema pretibial (+/+)
- ALB : 1.8 g/dl proteinuri 3+
A : Sindroma nefrotik
P : - Tx lanjut
 FOLLOW UP
29/4/2017
S : Bengkak ()
O : - TD : 80/60, N : 88 x/mnt, RR : 22 x/mnt, T :
36C - Edema palpebra (-/-)
- Ascites ()
- Edema pretibial (+/+)
- ALB : 2.1 g/dl proteinuri 3+
A : Sindroma nefrotik
P : - Tx lanjut
 FOLLOW UP
2/5/2017
S : Bengkak ()
O : - TD : 80/60, N : 88 x/mnt, RR : 22 x/mnt, T :
36C - Edema palpebra (-/-)
- Ascites ()
- Edema pretibial ( / )
- ALB : 1.9 g/dl, PROTEINURI (-)
A : Sindroma nefrotik
P : - Tx lanjut
 FOLLOW UP
3/5/2017
S : Bengkak ()
O : - TD : 80/60, N : 88 x/mnt, RR : 22 x/mnt, T : 36C
- Edema palpebra (-/-)
- Ascites (-)
- Edema pretibial ( / )
- ALB : 1.9 g/dl, PROTEINURI (-)
A : Sindroma nefrotik
P : - BLPL
- Prednisone 5 mg 4 3 3
- Kontrol rutin poli anak
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri
dari edema, proteinuria masif,
hipoalbuminemia, dan hiperkolesterolemi.
Proteinuria masif adalah apabila didapatkan
proteinuria sebesar 40 mg/m2/jam atau
proteinuria +3 atau lebih.
Hipoalbuminemia apabila kadar albumin dalam
darah 2,5 gram/dl
Kolesterol dalam darah meningkat 200 mg/dl.
EPIDEMIOLOGI
Sekitar 75%-80% kasus SN di klinik merupakan
SN primer (idiopatik).
Angka kejadian terbanyak pada anak berumur
antara 3-4 tahun.
Pada anak-anak, berdasarkan histopatologis yang
tampak pada biopsi ginjal, paling sering
ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%)
Laki-laki dua kali lebih banyak daripada wanita.
KLASIFIKASI
Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 3
golongan, yaitu:
1.Sindrom nefrotik bawaan / kongenital, yaitu
jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak
itu lahir atau usia di bawah 1 tahun.
2.Sindrom nefrotik primer/idiopatik, faktor
etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom
nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini
secara primer terjadi akibat kelainan pada
glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain.
3.Sindrom nefrotik sekunder, timbul sebagai
akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai
akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti
misalnya efek samping obat.
 Patofisiologi
Proteinuria
sebab belum jelas diketahui
- permeabilitas dinding kapiler glomerulus
- Pada sindrom nefrotik ditemukan obliteransi
/fusi foot processes (pedikel) sehingga terjadi
kerusakan polianion yang bermuatan negatif yang dalam
keadaan normal merupakan filter/barier terhadap serum
albumin yang bermuatan negatif
- perubahan ini menyebabkan peningkatan
permeabilitas dinding kapiler glumerulus terhadap serum
protein.
Hipoalbuminuria
Disebabkan oleh proteinuria masif akibat penurunan
tekanan onkotik plasma
untuk mempertahankan tekanan onkotik plasma maka
hati berusaha meningkatkan sintesis albumin
Kelainan Metabolisme Lipid
Pada status nefrosis, hampir semua kadar lemak
(kolesterol,trigliserida) dan lipoprotein serum .
Hipoproteinemia menstimulus sintesis protein
dalam hati, termasuk lipoprotein lipase.
Lipoprotein lipase enzim utama yang berguna
mengambil lipid dari plasma.
Lipoprotein lipase serum katabolisme lipid
hiperlipidemia / hiperkolesterolemia.
Edema
Teori klasik :
- underfilled theory tekanan onkotik
intravaskular cairan merembes ke ruang
interstisial dengan permealiblitas kapiler
glomerulus albumin keluar albuminuria dan
hipoalbuminemia.
- Hipoalbuminemia tekanan onkotik koloid
plasma intravaskular cairan transudat
melewati dinding kapiler dari ruang intravaskular
ke ruang interstial edema.
 Terbentuknya edema menurut teori underfilled :
Kelainan glomerulus

Albuminuria

Hipoalbuminemia

Tekanan onkotik koloid plasma

Volumeplasma

RetensiNarenalsekunder

Edema
- teori overfilled : volume plasma dengan
tertekannya aktivitas renin plasma & kadar aldosteron.
- Menurut teori ini : retensi natrium renal & air
karena mekanisme intrarenal primer dan tidak
bergantung pada stimulasi sistemik perifer.
- Retensi natrium renal primer mengakibatkan
ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler.
- Pembentukan edema akibat overfilling cairan ke
dalam ruang interstiasial.
- Teori overfilled ini dapat menerangkan adanya
volume plasma yang tinggi dengan kadar renin
plasma dan aldosteron menurun seukunder terhadap
hipervolemia.
 Terjadinya edema menurut teori overfilled :
Kelainan glomerulus

Retensi Na renal primer

Albuminuria
Hipoalbuminuria
Volume plasma

Edema
 Manifestasi Klinis
Edema : umumnya terlihat pada kedua kelopak mata
lambat laun edema menjadi menyeluruh pinggang, perut
dan tungkai bawah.
 Gangguan gastrointestinal sering ditemukan dalam
perjalanan penyakit SN
Diare sering dialami pada keadaan edema yang masif
tidak berkaitan dengan infeksi diduga penyebabnya :
edema submukosa di mukosa usus.
Hepatomegali dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik
mungkin disebabkan sintesis albumin yang meningkat /
edema atau keduanya
Akut abdomen / peritonitis disebabkan karena edema
dinding perut atau pembengkakan hati kadang nyeri
dirasakan terbatas pada daerah kuadran atas kanan
abdomen.
 Anoreksia & hilangnya protein di dalam urin malnutrisi
berat yang kadang ditemukan pada pasien SN non-
responsif steroid dan persisten.
malaise
hipertensi (25%)
hipotensi dapat terjadi pada keadaan hipoalbunemia dan
hipovolemia
diare (akibat edema intestinal)
distres pernapasan (akibat edema pulmonal atau efusi
pleura)
 PENATALAKSANAAN
Umum :
* Tirah baring sampai edema sedikit
* Diet : - cairan dibatasi sesuai kebutuhan
- Diet protein normal sesuai RDA (recommended daily
allowences) 2 gr/kgBB/hr
- makanan rendah garam (1-2 g/hari)
*Cegah infeksi
 Diuretik
Restriksi cairan dianjurkan selama ada edema
berat
Furosemid 1-2 mg/kgBB/hr, bila perlu dikombinasi
dengan spironolakton (antagonis aldosteron, hemat
kalium) 2-3 mg/kgBB/hr
Bila diuretik tidak berhasil mengurangi edema
diberikan infus albumin 1gr/kgBB/x untuk
menarik cairan interstisiil

35
 Skema pemberian diuretik untuk mengatasi edema :
Furosemid 1 3 mg/kgbb/hari + spironolakton 2-4 mg/kgbb/hari
Respon -
Berat badan tidak menurun atau tidak ada diuresis dalam 48
jamRespon -

Dosis furosemid dinaikkan 2 kali lipat (maksimum 4-6

mg/kgbb/hari)
Respon -

Tambahkan hidroklorothiazid 1-2- mg/kgbb/hari

Respon

Bolus furosemid IV 1-3 mg/kgbb/dosis atau per infus dengan kecepatan 0,1-1
mg/kgbb/jam
Respon -

Albumin 20% 1g/kgbb intravena diikuti dengan furosemid

intravena
 KORTIKOSTEROID
o Jenis steroid adalah prednison atau prednisolon
TERAPI INSIAL
* Prednison 60 mg/m2 LPB/hari atau 2 mg/kgbb/hari
(maksimal 80 mg/hari) dosis terbagi untuk menginduksi
remisi.
* Prednison dosis penuh (full dose) inisial diberikan selama
4 minggu.
* Bila terjadi remisi dalam 4 minggu pertama dilanjutkan
dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40 mg/m2 LPB (2/3
dosis awal) atau 1,5 mg/kgbb/hari, secara alternating
(selang sehari), 1 x sehari setelah makan pagi.
*Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh,
tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resisten
steroid.
 Terapi Steroid (ISKDC)
Prednison
60 mg/m2/hari (2 mg/kgbb/hari ) 4 minggu
40 mg/m2/hari (1,5 mg/kgbb/hari ) intermiten

4 minggu - I, 4 minggu - II,

R1 R2

Prednison 2/3 dosis

Initial Initial

R=remisi
BilaRemisipd4mingguIpengobatanselama8minggu
BilaRemisipd4mingguIIpengobatanselama12
minggu 38
 Definisi/
batasan
Remisi : proteinuria negatif atau trace
(proteinuria < 4mg/m2LPB/jam) 3 hari berturut-
turut dalam 1 minggu
Relaps : proteinuria 2+ (40 mg/m2LPB/jam) 3
hari berturut-turut dalam 1 minggu
Relaps jarang: relaps kurang dari 2 kali dalam 6
bulan pertama setelah respon awal atau kurang
dari 4 kali dalam 1 tahun.

39
 Relaps sering (frequent relaps): relaps terjadi
2 kali dalam 6 bulan pertama setelah
respon awal atau 4 kali dalam periode 1
tahun.
Dependen steroid: relaps terjadi pada saat
dosis steroid diturunkan atau dalam 14 hari
setelah pengobatan dihentikan dan hal ini
terjadi 2 kali berturut turut
Resisten steroid: tidak terjadi remisi pada
pengobatan prednison dosis penuh (full dose)
2mg/kgBB/hr selama 4 minggu

40
 PENGOBATAN SN RELAPS SERING ATAU DEPENDEN
STEROID
Terdapat 4 opsi pengobatan SN relaps sering atau dependen
steroid :
1. Pemberian steroid jangka panjang
* Dicoba dahulu pemberian steroid jangka panjang dosis
penuh, setelah mencapai remisi, diberi steroid selang sehari
dengan dosis diturunkan perlahan 0,2 mg/kgBB sampai
dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps antara 0,1-0,5
mg/kgBB (threshold) dapat diteruskan selama 12 bulan.
*Bila masih relaps pada dosis > 0,5 mg/kgBB, < 1 mg/kgBB
tanpa efek samping yang berat, bisa dikombinasi dengan
levamisol dosis 2,5 mg/kgBB selang sehari selama 4-12
bulan atau langsung beri CPA.
Bila terjadi keadaan keadaan di bawah ini:
1. Relaps pada dosis rumat > 1 mg/kgbb, selang sehari
atau
2. Dosis rumat < 1 mg/kgbb tetapi disertai:
a. Efek samping steroid yang berat
b. Pernah relaps dengan gejala berat antara lain
hipovolemia trombosis, dan sepsiS
diberikan siklofosfamid (CPA) 2-3 mg/kgbb/hari selama 8-12
minggu.

2. Levamisol
Pemakaian terbatas karena efek masih diragukan.
Efek samping : mual dan muntah.
Dosis 2,5 mg/kgBB dosis tunggal selang sehari selama 4-12
bulan.
3. Pengobatan dengan sitostatik
siklofosfamid 2-3 mg/kgBB dosis tunggal P.O/IV
CPA IV diberikan dengan dosis 500-750 mg/m2 LPB
dilarutkan dengan NaCl 0,9% 250 ml diberikan selama 2
jam, pemberian sebanyak 7 dosis dengan interval 1 bulan
(durasi pemberian 6 bulan).
Pemberian oral selama 3 bulan dengan dosis total 180
mg/kgBB masih aman untuk anak.
ES : mual, muntah, depresi sumsum tulang, alopesia, sistitis
hemoragik, azospermia, dalam jangka panjang dapat
menyebabkan keganasan.
Pemantauan pemeriksaan darah tepi yaitu hemoglobin,
leukosit, trombosit, setiap 2-3 kali seminggu.
4. Siklosporin
SN yang tidak responsive terhadap steroid atau sitostatik
4-5 mg/kgbb/hari (100-150 mg/m2 LPB)

5. Mikofenolat mofetil (mycophenolate mofetil = MMF)

Pada SN yang tidak memberikan respons dengan levamisol
atau sitostatik dapat diberikan MMF.
MMF dosis 800 1200 mg/m2 LPB atau 25-30 mg/kgbb
bersamaan dengan penurunan dosis steroid selama 12 - 24
bulan.
Efek samping: nyeri abdomen, diare, leukopenia.
PENGOBATAN SN DENGAN KONTRAINDIKASI STEROID

Bila didapatkan gejala atau tanda yang merupakan

kontraindikasi steroid : seperti tekanan darah tinggi,
peningkatan ureum dan atau kreatinin, infeksi berat
sitostatik CPA oral/iv.
Siklofosfamid 2-3 mg/kg bb/hari dosis tunggal/PO, maupun
iv.
CPA oral diberikan selama 8 minggu.
CPA dosis 500 750 mg/m2 LPB dilarutkan dalam 250 ml
larutan NaCL 0,9% diberikan selama 2 jam secara IV,
sebanyak 7 dosis dengan interval 1 bulan,
total durasi pemberian CPA intravena 6 bulan
Terima Kasih