REFERAT

PATOFISIOLOGI DAN
GAMBARAN KLINIS TB ANAK
Pembimbing :
dr. Ani Yuniar, Sp.A

Nuraliyah
030.12.196
 Pendahuluan
TB merupakan salah satu penyebab
kesakitan dan kematian yang sering
pada anak.

Gejala TB pada anak tidak khas .

Penurunan BB, lemah, letih, lesu
merupakan gejala utama TB pada anak.
Batuk pada anak merupakan gejala
yang jarang ditemui.

TB pada anak mempunyai

permasalahan khusus yang berbeda
dengan dewasa. Sulitnya mendiagnosis
TB anak karena gejala klinisnya yang
tidak khas dan kurangnya alat
diagnostik yang child-friendly sehingga
sering terjadi overdiagnosis dan
overtreatment dapat ditemukan juga
underdiagnosis dan undertreatment.
 Definisi

Tuberkulosis : suatu penyakit infeksi yang disebabkan

oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Dapat menyerang
berbagai organ, terutama paru-paru.

TB anak : Tuberkulosis yang diderita oleh anak < 15

tahun

Anak dikatakan terpapar TB : memiliki kontak yang

signifikan dengan orang dewasa yang terinfeksi TB

Sakit TB : jika terdapat gejala klinis yang mendukung

serta didukung oleh foto thorax.
Epidemiologi
Diperkirakan sepertiga populasi dunia terinfeksi
Mycobacterium tuberculosis, dan setiap tahunnya sekitar
9 juta orang menderita penyait TB, yang sekitar 2 juta Proposi kasus TB Anak di Indonesia pada
tahun 2010 adalah 9,4%, kemudian menjadi
meninggal. Dari 9 juta kasus TB, sekitar 1 juta (11%) 8,5% pada tanun 2011, 8,2% pada tahun
terjadi pada anak-anak (di bawah usia 15 tahun) 2012, 7,9% pada tahun 2013, 7,16% pada
tahun 2014 dan 9% pada tahun 2015.
Proporsi tersebut bervariasi tiap antar
provinsi, dari 1,2% sampai 17,3%. Variasi
proporsi ini mungkin menunjukan endemisitas
yang berbeda antar provinsi, tetapi bisa
juga karena perbedaan kualitas diagnosis TB
anak pada tiap provinsi

jumlah kasus TB anak selalu mengalami

peningkatan dari 45 kasus (0,14%) tahun
2005, 98 kasus (0,28%) tahun 2006 menjadi
130 kasus (0,37%) pada tahun 2007, Data
kasus TB anak pada tahun 2008 berjumlah 5
143 kasus
Etiologi
Bersifat Tahan
Asam
Berbentuk batang,
lurus dengan
panjang 1-
10mikron, lebar
0,2-0,6 mikron

Cara masuk
Melalui droplet nuclei
yang terhirup
Dormant : dengan
membentuk suatu
dinding sel berupa
lapisan lilin yang tebal
 Inhalasi Mycobacterium tuberculosis

Fagositosis oleh
Kuman mati
makrofag alveolus paru

Kuman hidup
berkembang biak Masa inkubasi
Pembentukan fokus primer Ghon (2-12 minggu)
Penyebaran limfogen
Penyebaran hematogen

Uji tuberkulin (+) Kompleks primer

Terbentuk imunitas seluler spesifik

Sakit TB Infeksi TB
Komplikasi kompleks primer
Komplikasi penyebaran hematogen
Komplikasi penyebaran limfogen Imunitas optimal

Meninggal
Imunitas turun
Reaktivasi / reinfeksi

Sembuh Sakit TB
7
Gambar 1. patogenesis tuberkulosis (dibuat berdasarkan beberapa sumber)
 Patogenesis

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular dapat terjadi

penyebaran secara:

1. Limfogen kuman menyebar kekelenjar regional membentuk komplek primer

2. Hematogen kuman masuk kedalam sirkulasi darah- menyebar ke seluruh

tubuh

- Penyebaran hematogenik tersamar

- Penyebaran hematogenik generalisata akut

Perjalanan Penyakit TB
 Gejala Klinis

Sistemik/ Organ
umum terkait
 MANIFESTASI KLINIS

Gejala umum atau nonspesifik:

Batuk lama 3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas semakin
lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah dapat disingkirkan.
Demam lama (2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas, demam umumnya tidak
tinggi.
Nafsu makan tidak ada (anoreksia)
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan tidak naik dengan adekuat atau tidak
naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik. atau gagal tumbuh (failure
to thrive).
Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain
Diare presisten atau menetap (>2 minggu) yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare
Keringat malam disertai dengan gejala-gejala sistemik/umum lain.

11
Gejala dan tanda spesifik sesuai organ
yang terkena :

12
Wallgren tiga bentuk dasar
TB paru pada anak

Penyebaran limfohematogen

0,5-3% akan menjadi TB milier atau meningitis TB. Biasanya

terjadi 3-6bulan pasca infeksi primer

TB endobronkial

Lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regional,

dapat terjadi dlm waktu 3-9 bulan

TB paru kronik

Reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi

sempurna (jarang terjadi pada anak
 TB Milier

Bentuk TB yang berat, merupakan 3-7% dari seluruh

kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (dpt
mencapai 25% pada bayi)
Penyebaran limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran
kuman M.tuberculosis (terjadi 3-6 bln pasca infeksi
primer)
Lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil
Dipengaruhi oleh dua faktor ;
1. kuman M tuberculosis (jumlah dan virulensi)
2. status imunologis pasien (nonspesifik dan spesifik)
 TB Milier

Penyebaran hematogenik Gejala Klinis ;

generalisata akut dengan jumlah
kuman yang besar Batuk

Sesak napas
Kuman TB menyebar ke seluruh
tubuh, kuman TB tersangkut di Anoreksia
ujung kapiler
Bb turun atau gagal tumbuh

Demam (pd fase akut demam tinggi

Membentuk tuberkel di tempat yang sering hilang timbul)
tersebut
Kelainan kulit (tuberkuloid, papula
nekrotik, nodul atau purpura)

Semua tuberkel yang dibentuk Tuberkel koroid ditemukan 18-37%

mempunyai ukuran yang sama. pasien (sangat spesifik pada TB Milier)
Scr histologik disebut granuloma
 TB Milier

Lesi Kulit pada TB Milier Tuberkel koroid

 TB Ekstraparu

Dapat terjadi pada 25-30%

Pleura
anak yang terinfeksi TB
Selaput otak
TB tulang dan sendi 5-10%
Kelenjar limfe
Diagnosis pasti sulit
Tulang, persendian ditegakan, diagnosis kerja
di tegakan berdasarkan
Kulit klinis TB yang kuat dgn
menyingkirkan
Usus
kemungkinan penyakit lain
Ginjal, dll
 TB SSP

Fokus tuberkel
tersebar di
Penyebaran Merangsang
otak/selaput
kuman tb ke reaksi Reaksi radang
otak. Terbentuk
ruang hipersensitivitas di basal otak
saat penyebaran
subaraknoid yang hebat
hematogen slm
masa inkubasi
 Keadaan yang terjadi pada
meningitis TB

Terjadi terutama Infark pembuluh Akibat perluasan

di basal otak darah yg melintasi inflamasi ke
Pembentukan membrana basalis sisterna basalis
masa fibrotic yg atau berada dalam yang mengganggu
melibatkan N. parenkim otak sirkulasi dan
cranialis dan Kelainan ini yang resorpsi LCS
menembus menimbulkan
pembuluh darah sequele neurologis
bila pasien selamat
Gejala klinis meningitis TB
Dibagi menjadi 3 fase

1. Fase prodromal (2-3 mgg)

1. - malaise
2. - sefalgia
3. - demam tidak tinggi
4. - dpt dijumpai perubahan kepribadian

2. Fase meningitik
1. - tanda neurologis lebih nyata meningismus
2. - sefalgia hebat
3. - muntah
4. - kebingungan
5. - Kelianan saraf kranialis

3. Fase paralitik (fase percepatan penyakit)

1. - gejala kebingungan berlanjut ke strupor dan koma
2. - kejang
3. - hemiparesis
 Gejala TB meningitis

Gejala tidak spesifik; panas badan, sakit kepala, mengantuk, malaise,

tdk terdapat gg. Neurologis (GCS 15)

Penurunan kesadaran, kejang, kaku kuduk, muntah, hipotoni, gg

saraf otak, Burdzinski dan kernig (+) serta gejala neurologis lain
(GCS: 11-14)

Terdapat gangguan kesadaran yang lebih dalam ( GCS <10),

hemiplegi atau paraplegi, hipertensi, deserebrasi, dan sering
meningbulkan kematian
 Meningitis TB
Diagnosa
Tidak mudah, bila ada tanda2
SSP berupa rangsang meningeal,
dan bila ditemukan TB milier
Lumbal pungsi u/ deteksi dini
TB
CT scan dgn kontras; pasien dgn
gambaran klinis TB, dgn hasil
CT scan berupa kelainan daerah
basal dan hidrosefalus, apapun
derajatnya sangat menunjang
meningitis TB
Prognosis berbanding lurus dgn
tahapan klinis saat pasien
didiagnosis dan diterapi
Terapi
Segera diberikan tanpa ditunda
bila ada kecurigaan klinis ke
arah meningitis TB
2 bulan fase intensif 4-5 OAT
Dilanjutkan dgn 2 OAT hingga
12 bulan
Steroid (terapi ajuvan)
prednisone 1-2mg/kgBB/hari
slm 4-6 mgg
 CT scan pasien meningitis
TB, gambaran enhancement
pada sisterna basal dan
meningens, disertai dilatasi
ventrikel
 TB Tulang/Sendi

Insidens TB tulang dan sendi

sekitar 1-7% dari seluruh TB

11% dari TB ekstraparu

adalah TB osteoartikular, dan
kurang lebih setengahnya
mengalami infeksi TB tulang
belakang

Banyak ditemukan pada

penderita HIV positif, usia
tua, anak <15 thn dan
kondisi defisiensi imun
lainnya
Spondilitis TB
Gibbus
 Cold Abscess

Terbentuk jika infeksi spinal

telah menyebar ke jaringan
ikat sekitar.

Dibentuk dari leukosit,

materi kaseosa, debris tulang
dan tuberkel basil

Abses di daerah lumbal akan

mencari daerah tekanan
terendah hingga membentuk
traktus sinus/fistel di kulit
hingga dibawah ligamentum
inguinal atau region gluteal.
 Spondilitis TB
Manifestasi klinis OAT 2 bulan fase intensif 4-5 OAT

1. Gejala umum TB pada anak Dilanjutkan dgn 2 OAT hingga 12 bulan

2. Bengkak, kaku, kemerahan dan nyeri perhatikan adanya kelainan neurologis

pada pergerakan
Kelumpuhan, neuritis perifer ->
3. Gejala bergantung pada lokasi tindakan bedah segera
sendi/tulang yg terkena
Indikasi pembedahan :
4. Gibbus menanmpakan gejala
benjolan tulang belakang yg umumnya jika ada kelainan neurologis
sama seperti abses , tp tanda radang (-
), warna benjolan sama dgn
sekitarnya, nyeri tekan (-) cold abscess Instabilitas spinal
(+)
Tidak respon OAT
Penunjang :

Foto radiologi, CT scan, MRI.

Pem bakterioogis dari spesimen

pembedahan atau tindakan lain
 TB Kelenjar

Infeksi TB pada kelenjar limfe

superfisial -> scrofula

Bentuk TB eksrapulmonal pada

anak paling sering terjadi

Terbanyak pada kel. Limfe leher.

Lokasi tersering servikal anterior,
submandibular, supraklavikular,
kel limfe inguinal atau daerah
aksila

Timbul 6-9 bln setelah infeksi

primer, bbrp kasus dapat timbul
bertahun-tahun kemudian
Lymphadenitis TB
 Lymphadenitis TB
Bersifat kenyal, tidak sakit Diagnosa :
dan tidak nyeri tekan
Uji tuberkulin biasanya +
Terjadi unilateral, namun
dapat terjadi bilateral Foto thorax 70% kasus
normal
Terbentuk nodus yang saling
berdekatan Pemeriksaan histologis
Biopsi
Demam dengan suhu yang
tidak terlalu tinggi Kultur
Kadang terjadi akut : Terapi : OAT 3 macam
- demam tinggi (INH,R,Z) 2 bln
- pembesaran kelenjar limfe
yang cepat R dan INH hingga 6 bln
- disertai nyeri tekan
- fluktuasi +
 TB Pleura

Komplikasi dini TB primer

Terjadi 6 bln pertama

setelah infeksi primer

Dapat ditemukan dlm dua

bentuk
- cairan serosa(paling banyak
dijumpai)
- empiema (jarang)
Sebagian besar bersifat
unilateral (95% kasus) agak
lebih sering pada sisi kanan
 TB Pleura

reaksi
hipersensitivitas Antigen masuk ke
Kuman dan masa Timbul efusi
tipe lambat dlm rongga pleura
radang masuk ke serosa atau
antigen kuman TB akibat pecahnya
dlm rongga pleura purulent
di dlm rongga fokus subpleura
pleura
 Gejala Klinis

Demam akut disertai batuk nonproduktif (94%

kasus)

Nyeri dada (78% kasus)

Tanpa peningkatan leukosit darah tepi

Penuranan BB

Malaise

Menggigil
 TB Pleura

Diagnostik Terapi
Foto thorax dijumpai kelainan Sama dengan terapi TB
parenkim paru. Bila kelainan
paru terjadi pada lobus bawah, paru
kemungkinan terkait dgn infeksi
TB. Jika di lobus atas
kemungkinan karena TB pasca
primer dgn reaktivasi fokus
lama.

Spesimen dx utama cairan

pleura dan jaringan pleura dari
pungsi pleura

Cairan TB : warna kuning,

protein tinggi, cepat membeku,
kadang cairan keruh.
 Skrofuloderma

Manifestasi TB kulit yang

paling sering dijumpai pada
anak

Biasa ditemukan di leher

atau ditempat yang
mempunyai kelompok
kelenjar limfe (parotis,
submandibular,
supraklavikular, dan daerah
lateral leher) dapat timbul
di ekstremitas atau trunkus
tubuh yg disebabkan o/ TB
tulang atau sendi
 Skrofuloderma
Diagnostik
Manifestasi klinis sama Sama dengan tatalaksana TB
dengan gejala umum TB
anak
Biopsy BAJAH/fine needle
biopsy dicari M.Tb
Terapi
paru anak, dengan
pemberian OAT berupa
rifampisin, isoniazid dan
pirazinamid .
Pemberian pirazinamid 2
bulan
Pemberian rifampisin dan
isoniazid 6 bulan
Tatalaksana topikal tidak ada
yg khusus, cukup kompres
dan hygiene yang baik
 TB Abdomen

Bentuk TB yang jarang dijumpai pada anak, sekitar

1-5% kasus pada anak

Peritonitis yang luas terjadi akibat penyebaran

hematogen
 TB Abdomen

Infeksi M. tuberculosis menyebar scr hematogen

masuk ke organ2 di luar paru termasuk di
peritoneum menurunnya daya tahan tubuh
terjadi peritonitis TB peritoneum terbentuk
tuberkel dgn massa perkijuan yg menggumpal di
epigastrium dan melekat pada organ2 di abdomen
obstruksi usus kelenjar limfe yg terinfeksi ikut
membesar penekanan vena porta pelebaran
vena dinding abdomen asites
 TB Abdomen
Gejala klinis Tatalaksana
Gejala klinis umu TB anak 4-5 macam OAT selama 2
bulan pertama
Diagnosa
Rifampisin dan INH di
Pemeriksaan anjuran sama dgn
pemeriksaan TB scr umum lanjutkan hingga 12 bulan

Jika curiga peritonitis TB foto Kortikosteroid diberikan 1-

polos abdomen (gambaran 2 mg/kgBB selama 1 -2
peritonitis)
minggu pertama
Asites analisis cairan asites
Pada perlengketan usus -
Kultur dgn bahan dari cairan asites tindakan bedah
 TB Ginjal

Jarang terjadi karena manifestasi klinis baru terjadi 5

tahun setelah infeksi primer

Manifestasi Klinis
Secara klinis tenang, pada fase awal
Ditandai dengan piuria yang steril dan hematuria
mikroskopis.
Dysuria, nyeri pinggang atau nyeri abdomen dan
hematuria mikroskopis dapat terjadi sesuai dengan
perkembangan penyakit.
 TB Ginjal

Penyebaran basil tb scr hematogen dari fokus primer

di paru paru basil masuk ke dalam tubulus
terbentuk tuberkel pada korteks ginjal yang
mengeluarkan kuman ke pelvis ginjal infeksi
menyebar scr lokal ke ureter, prostat dan epididimis
 Terapi

Terapi TB ginjal bersifat holistic, pemberian OAT

dilakukan penangan terhadap kelainan ginjal yang
terjadi . Sebagaimana terapi TB ekstrapulmonal lain,
maka pemberian OAT terdiri dari sedikitnya empat
macam oAT paa 2 bln pertama dan dilanjutkan dgn
2 macam OAT sampai 12 bln.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Semakin besar usia
anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik
Uji tuberkulin positif bila indurasi > 10 mm (pada gizi baik), atau > 5 mm pada gizi buruk. Selain itu, jika
dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3-7 hari) berupa kemerahan dan indurasi > 5 mm,
maka anak tersebut dicurigai telah terinfeksi M. tuberculosis

Paling mungkin jika ditemukan infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus

atau kelenjar paratrakeal

Diagnostik histopatologik dapat ditegakkan dengan menemukan

perkijuan (kaseosa), sel epiteloid, limfosit, dan sel datia Langerhans

45
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Bahan pemeriksaan yang digunakan berupa

darah, sputum, cairan bronkus, cairan pleura,
dan CCS.

Pemeriksaan imi sulit dilakukan pada anak yang

lebih muda karena sulitnya mendapatkan spesimen
berupa seputum, sebagai gantinya dilakukan bilas
lambung (gastric lavage) 3 hari berturut-turut
ditemukannya kuman M. tuberculosis dari kultur
merupakan diagnostik TBC yang positif

Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan LED yang

meninggi

46
 PENEGAKAN DIAGNOSIS
Petunjuk WHO untuk diagnosis TBC pada
anak:
1. Dicurigai TBC ( suspected TBC)
Anak sakit dengan riwayat kontak penderita
TBC dengan BTA positif
Anak dengan:
keadaan klinis tidak membaik setelah
menderita campak atau batuk rejan
berat badan menurun tanpa sebab yang jelas,
batuk dan mengi yang tidak membaik dengan
pengobatan antibiotika untuk penyakit
pernafasan
pembesaran kelenjar superfisial yang tidak
sakit
47
2. Mungkin TBC ( probable TBC )
Anak yang di curigai tuberkulosis ditambah:
Uji tuberculin positif ( 10 mm atau lebih )
Foto roentgen paru sugestif TBC
Pemeriksaan histopatologis biopsy sugestif
TBC
Respon yang baik pada pengobatan dengan
OAT
3. Pasti TBC ( confirmed TBC )
Ditemukan basil TBC pada
pemeriksaan langsung atau biakan.
Sistem Skoring TB Anak

48
 Tatalaksana
1. Medika Mentosa
Terapi (pengobatan)
Profilaksis (pencegahan)

2. Penataan Gizi
- Pemberian makanan tambahan diberikan selama pengobatan,
sampai anak stabil dan TB dapat di atasi.
- ASI tetap diberikan jika anak masih menyusui

3. Lingkungan
49
 Prinsip pengobatan TB
OAT dalam kombinasi

Waktu pengobatan 6-12 bulan. pemberian obat jangka panjang

Tahap intensif, selama 2 bulan pertama

Tahap Lanjutan, selama 4-10 bulan

Selama tahap intensif dan lanjutan, OAT pada anak diberikan setiap hari.

Obat TB utama (first line) : Isoniazid (INH), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z),
etambutol (E) dan streptomisin (S).

second line: para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserin terizidone,

ethionamide, prothionamide, ofloxacin, levofloxacin, kinamycin, amikacin,
dan capreomycin, yang digunakan jika terjadi multi drug resusisten (MDR)
50
 Isoniazid (INH)
bersifat: bakterisid dan bakteriostatik
Efektif pada intrasel dan ekstrasel
1 x pemberian, tiap tab 100mg dan 300 mg

Rifampisin
Bersifat: bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan, dapat membunuh kuman
semi dorman yang tidak dapat dibunuh oleh INH.
150 mg, 300mg, 450 mg

Pirazinamid
membunuh M. tuberculosis secara intraseluler pada suasana asam akibat jumlah kuman masih sangat
banyak
Tab, 500mg

Etambutol
memiliki aktivitas bakteriostatik dan bakterisid
tidak digunakan secara rutin
250 mg, 500mg

Streptomisin
Bersifat : bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ektraseluler pada keadaan basal atau netral
51
Penggunaannya penting dalam pengobatan TBC yang resisten obat
Obat antituberkulosis

Nama obat Dosis harian (mg/Kg Dosis maksimal (mg Efek samping
BB/hari) per hari)
Isoniazid 5 15* 300 Hepatiis, neuritis perifer,
hipersensitivitas

Rifampisin** 10 20 600 Gastrointestinal, hepatitis,

peningkatan enzim hati, cairan
tubuh oranye kemerahan

Pirazinamid 15 30 2000 Toksitas hati, artralgia,

gastrointestinal

Etambutol 15 20 1250 Neuritis optik, ketajaman mata

berkurang, buta warna merah
hijau
Streptomisin 15 40 1000 Ototoksik, nefrotoksik

52
**Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain, bioavailabilitas terganggu
 Kesimpulan
Patogenesis TB sangat kompleks, sehingga manifestasi klinis TB
sangat bervariasi dan bergantung pada beberapa faktor. Faktor
yang berperan adalah kuman TB, pejamu, serta interaksi antara
keduanya. Faktor kuman bergantung pada jumlah dan virulensi
kuman, sedangkan faktor pejamu bergantung pada usia, dan
kompetensi imun serta kerentanan pejamu pada awal terjadinya
infeksi. Anak kecil seringkali tidak menunjukkan gejala walaupun
sudah tampak pembesaran kelenjar hilus pada foto thoraks.
Manifestasi klinis TB terbagi dua, yaitu manifestasi sistemik dan
manifestasi spesifik organ/lokal.

Manifestasi sistemik adalah gejala yang bersifat umum dan tidak

spesifik. Sebagian besar anak tidak menunjukkan gejala dan tanda
selama beberapa waktu. Sesuai dengan sifat kuman TB yang
lambat membelah, manifestasi klinis TB umumnya berlangsung
bertahap dan perlahan, kecuali TB diseminata yang berlangsung
cepat dan progresif. Manifestasi klinis spesifik bergantung pada
organ yang terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat,
tulang, dan kulit.
TERIMA KASIH