Kegawatdaruratan

SYOK
Menentukan Jenis dan Penanganan
Awal Syok

Aldila Dea Amalinda

1
 Pendahuluan
SYOK
Ketidakcukupan aliran darah ke organ vital sehingga
terjadi gangguan metabolisme nutrisi pada jaringan
tubuh.
Sindrom
- Hipotensi
- Takikardi
- Kesadaran menurun
- Akral dingin
- Gangguan respirasi
- Sianosis perifer

2
 Patofisiologi
Ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Konversi metabolisme aerobik anaerobik
Fisiologi seluler
Disfungsi ion pump membrane sel
Pemindahan cairan dari intraseluler ke
ekstraseluler
Gangguan PH intraseluler
Menyebabkan:
Kematian sel dan disfungsi organ

3
Kapan kita curiga syok?
Perdarahan eksternal dan internal
masif
Fraktur multipel berat
Injuri dada dan abdomen
Injuri Spinal
Infeksi berat
Reaksi Anafilaksis
Nyeri dada
4
 Apa Penyebab Syok?
Problem pompa jantung
(Kardiogenik)
Hilangnya cairan
(Hipovolemik)
Problem sistem vaskular
(Distributif)
Blok aliran darah dari
dan menuju jantung
(Obstruksi ekstra
kardiak)
5
 Tingkatan Syok
Fase Kompensasi
(Presyok )

Fase Progresif
(Syok)
Fase irreversible
(tubuh gagal respon)

6
 Syok Hipovolemik
Akibat penurunan Cardiac Output Hipotensi
Etiologi
Hemoragik eksternal : trauma,
JVP tdk distensi
perdarahan gastrointestinal Ekstremitas sianosis dan
dingin
Hemoragik internal : hematoma,
hematotoraks Bukti perdarahan?
- Kehilangan plasma : luka bakar Penggunaan Anticoagulan
- Kehilangan cairan dan elektrolit trauma
Oliguria
Eksternal : muntah, diare.

Internal : asites, obstruksi usus

7
 Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan darah (ml) Sampai 750 750-1500 1500-2000 > 2000

Kehilangan darah (%
Sampai 15 % 15-30 % 30-40 % > 40 %
volume darah)
Denyut nadi < 100 > 100 > 120 > 140

Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan nadi Normal atau naik Menurun Menurun Menurun

Frekuensi pernapasan 14-20 20-30 30-40 > 35

Produksi urine (ml/jam) > 30 20-30 5-15 Tidak berarti

Bingung, lesu
CNS / status mental Sedikit cemas Agak cemas Cemas, bingung (lethargic)

Kristaloid + Kristaloid +
Kristaloid +
Pengganti cairan (hukum 3:1) Kristaloid koloid dan koloid dan
koloid darah
darah

8
 Pemeriksaan penunjang
- Hemoglobin dan hematokrit
Pada fase awal renjatan syok karena perdarahan kadar Hb dan hematokrit masih
tidak berubah, kadar Hb dan hematokrit akan menurun sesudah perdarahan
berlangsung lama, karena proses autotransfusi.
- Urin
Produksi urin akan menurun, lebih gelap dan pekat. Berat jenis urin menigkat
>1,020.
- Pemeriksaan analisa gas darah
- Pemeriksaan elektrolit serum
Pada renjatan sering kali didapat adanya gangguan keseimbangan elektrolit seperti
hiponatremi, hiperkalemia, dan hipokalsemia terutama pada penderita dengan
asidosis
- Pemeriksaan fungsi ginjal pemeriksaan BUN (Blood urea nitrogen) dan serum
kreatinin penting pada renjatan terutama bila ada tanda-tanda gagal ginjal

9
 Tatalaksana
Cairan
- Posisi Syok (trendelenburg)
- Menjaga aliran nafas
- Resusitasi cairan Intravena
- Derajat I-II Kristaloid 3:1
- Derajat III-IV Kristaloid + koloid + darah
- Kateter CVP

10
 Parameter keberhasilan resusitasi
cairan

Capilary refill time < 2 detik

MAP 65-70 mmHg
O2 sat >95%
Urine output >0.5 ml/kg/jam (dewasa) ; > 1 ml/kg/jam
(anak)
Shock index = HR/SBP (normal 0.5-0.7)
CVP 8 to12 mm Hg
ScvO2 > 70%

11
 Syok Kardiogenik

Akibat gagal pompa Edema pulmonum Ronki

jantung basah halus, wheezing
JVD
Tanpa pengobatan
Hipotensi sistemik dan
70-80% kematian persisten (TDs <90 mmHg)
Gagal pompa Hipoperfusi jaringan: Nadi
cairan balik ke paru- lemah, Oliguria, Akral
paru edema dingin, Confusion
pulmonum Evaluasi awal :
hemodinamik,
gangguan ventilasi echocardiography,
angiography
12
 Diagnosis
TD menurun: sistolik < 90 mmHg atau menurun lebih
dari 30-60 mmHg dari semula, sedangkan tekanan nadi
< 30 mmHg.
Curah jantung, indeks jantung < 2,1 liter/menit/m2.
Tekanan di atrium kanan (tekanan vena sentral)
biasanya tidak turun, normal, rendah sampai meninggi.
Tekanan diatrium kiri (tekanan kapiler baji paru) rendah
sampai meninggi.
Resistensi sistemis.
Asidosis.

13
 Penunjang
Serum elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hepar.
Jumlah sel darah merah, leukosit (infeksi), trombosit
(koagulopati)
Enzim Jantung (Creatinine Kinase, troponin, myoglobin,
LDH)
Analisa gas darah arteri, dapat menggambarkan
keseimbangan asam-basa dan kadar oksigen. Defisit basa
penting, menggambarkan kejadian dan derajat renjatan,
harus dipantau terus selama resusitasi.
Pemeriksaan serial kadar laktat, menggambarkan
hipoperfusi dan prognosis.
Pemeriksaan yang harus direncanakan adalah EKG,
ekokardiografi. foto polos dada.

14
 Prehospital care: bertujuan untuk meminimalisir
iskemik dan syok yang sedang terjadi. Pasien
dipasang akses intravena, oksigen high flow, dan
monitor jantung/ EKG. Dengan EKG dapat segera
dideteksi terjadinya ST elevasi yang terjadi pada
infark miokard. Obat-obatan inortropik sebaiknya
dipersiapkan. Bila perlu, dapat dilakukan
pemberian ventilasi tekanan positif dan intubasi.
Pemasangan CPAP (Continuous positive airway
pressure) atau BIPAP (bilevel positive airway
pressure) dapat dipertimbangkan

15
 Obat HR MAP CO SVR BRONKODILATOR RENAL BLOOD FLOW
Z

Epinephrine /

Norepinephrine / 0

Dopamine / 0

Dobutamine

16
 Obat Dosis terapi

Dobutamine 215 g/kg /min

Epinephrine 0.010.03g/kg/min,
max 0.10.3g/kg/min

Norepinephrine 0.010.03g/kg/min,
max 0.1g/kg/min

Dopamine 2g/kg/min dosis rendah

25g/kg/min dosis sedang
515g/kg/min dosis tinggi

17
 Syok Distributif
Demam
1. Syok Septik
2. Syok Neurogenik Takikardia
3. Syok Anafilaktik (Obat, Clear lung, Pneumonia
Bahan kimia,Toksin)
Ekstremitas hangat
JVP tidak distensi
Interaksi antara reseptor tekanan
Oliguria
dinding vessel dan ANS

NORMAL ABNORMAL

Blood Vessels
(tonic vasoconstriction) (vasodilatation)
18
 Syok Sepsis
Paling banyak diakibatkan infeksi
Mortalitas 40 - 90%

SIRS 2 atau lebih:

Temp >38 or <36
HR > 90
RR > 20
Leu > 12.000 , <4.000 atau batang >10% atau
PMN >80%
Sepsis SIRS dengan curiga atau bukti infeksi
Sepsis berat Sepsis dengan hipotensi, hipoperfusi atau disfungsi organ
Syok sepsis Sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan
hipoperfusi dan disfungsi organ

MODS Disfungsi lebih dari satu organ

19
DEFINISI
Sepsis didefinisikan sebagai
adanya infeksi (baik terdiagnosis
Sepsis atau suspek) yang disertai
dengan manifestasi sistemik dari
Early Goal Directed Therapy
infeksi. (EGDT)

Sepsis berat didefinisikan protokol resusitasi sepsis berat

sebagai suatu sepsis dengan dan syok sepsis yang
Sepsis Berat direkomendasikan sejak tahun
disfungsi organ atau hipoperfusi
jaringan yang diinduksi oleh 2001, terdiri dari tahapan
sepsis resusitasi berdasarkan target
yang harus dicapai dalam 6 jam
Syok sepsis merupakan kondisi pertama
Syok Septik sepsis dengan hipotensi yang
tidak berespon terhadap
resusitasi cairan
Surviving Sepsis Campaign. International Guidelines for Management Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.
Gupta RG, Hartigan SM, Kashiouris MG, dkk. Early goal-directed resuscitation of patients with septic shock: current evidence and future directions . Critical care (2015); 19:286-96. DOI: 10.1186/s13054-015-1011-9.

20
 PATOFISIOLOGI
FOKUS INFEKSI KULTUR
(PARU, ABDOMEN, MEMASUKI
SIRKULASI MIKROORGANISME
TRAKTUS URINARIUS) DARAH (+)

BERTMBUH MEDIATOR VASOAKTIF) VASODILATASI

LOKAL (PROSTASIKLIN, NO)

SYOK
SEPTIK
MEDIATOR INFLAMASI MERUSAK TAUTAN
(IL-1, IL-6, TNF) ENDOTEL PERMEABILITAS

Gupta RG, Hartigan SM, Kashiouris MG, dkk. Early goal-directed resuscitation of patients with septic shock: current evidence and future directions. Critical care (2015); 19:286-
96. DOI: 10.1186/s13054-015-1011-9. 21
Kurosawa DJ, Osuchowski MF, Valentine C, dkk. The Pathogenesis of Sepsis. Annu Rev Pathol. 2011 ; 6: 1948. doi:10.1146/annurev-pathol-011110-130327.
 ... KRITERIA DIAGNOSIS
Minimal dua kriteria SIRS disertai konfirmasi atau
Sepsis
infeksi
Sepsis disertai disfungsi organ yang dibuktikan dengan
Sepsis berat hipoksemia arteri, asidosis laktat, oliguri, perubahan
status mental, dsb
Sepsis yang disertai dengan hipoperfusi jaringan
menyeluruh, hipoksia jaringan atau hipotensi frank
Syok sepsis yang ditandai dengan MAP kurang dari 65 mmHg atau
tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg dan tidak
berespon terhadap bolus kristaloid 20 m/kg atau koloid
Gupta RG, Hartigan SM, Kashiouris MG, dkk. Early goal-directed resuscitation of patients with septic shock: current evidence and future directions. Critical care (2015); 19:2
96. DOI: 10.1186/s13054-015-1011-9.

22
PROTOKOL EGDT
EGDT

Diagnosis dan pemberian CVP: 8-12 mmHg (tekanan intratorakal

1. atau intrabdominal 12-15 mmHg)
antibiotik sedini mungkin
(maksimal dalam 1 jam
pertama), serta resusi tasi awal 2. MAP 65 mmHg.
dalam 6 jam, yang harus
memenuhi target:
3. Produksi urin 0,5 ml/kgBB/jam.

Saturasi oksigen vena sentralis (ScvO2) 70%

4.
atau vena campuran 65%.

Levy MM, Dellinger RP, Towsend SR, Walter P, Marshall JC, Bion J, et al. The surviving sepsis campaign: Result of an international guideline-based performance improvement program target
severe sepsis. Crit Care Med. (2010);38:367-74.

23
 ANTIBIOTIK

Jika telah ada hasil

Antibiotik harus diberikan sedini
kultur, antibiotik
mungkin setelah sepsis teridentifikasi
disesuaikan
Berdasarkan pola kuman di rumah
sesegera mungkin
sakit maupun di masyarakat
Pemberian
Sebelum ada hasil biakan daerah dan
antibiotik
resistensi, pasien diberikan antibiotik
dievaluasidalam
spektrum luas
waktu 48- 72 jam.
Widyanti A, Hartawan B, Suparyatha IB. Early Goal Directed Therapy pada Syok Septik. Medicina. 2012; 43(2):108-13.

24
 Supplement O2
Endotracheal intubation,
Mechanical ventilation
ALGORITMA EGDT
Central venous &
Arterial catheterization

Sedation, Paralysis
( if intubated ), or Both
Crystalloid
< 8 mmHg
CVP
Colloid
8 12 mmHg
< 65 mmHg

MAP Vasoactive agents

> 90 mmHg
65 mmHg < 90 mmHg
< 70 % > 70 %
SCVO2 Transfusion of RC
Until Ht 30 % < 70 %

Inotropic agents
70 %

No
Goal achieved
Yes

Observe

25
 Syok Neurogenik

Akibat hilangnya tonus simpatis, injuri

spinal cord, anastesia spinal, kerusakan
sistem nervus, obat-obatan depresan,
hipoglikemia, biasanya transient
Kulit hangat, kering
Bradikardia

26
1. Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih
rendah dari kaki (posisi Trendelenburg).
2. Pertahankan jalan nafas dengan memberikan
oksigen, sebaiknya dengan menggunakan
masker. Pada pasien dengan distress respirasi
dan hipotensi yang berat, penggunaan
endotracheal tube dan ventilator mekanik
sangat dianjurkan.

27
 3. Untuk keseimbangan hemodinamik, sebaiknya
ditunjang dengan resusitasi cairan. Cairan kristaloid
seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat sebaiknya
diberikan per infus secara cepat 250-500 cc bolus
dengan pengawasan yang cermat terhadap tekanan
darah, akral, turgor kulit, dan urin output untuk menilai
respon terhadap terapi.
4. Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera
pulih, berikan obat-obat vasoaktif (adrenergik; agonis
alfa yang indikasi kontra bila ada perdarahan seperti
ruptur lien)

28
Anafilaksis
Suatu sindrom klinik yang terjadi akibat suatu reaksi alergis
(reaksi imunologis) bersifat sistemik yg cepat mengenai
beberapa organ, meliputi :
Respirasi
Sirkulasi
Pencernaan
Kulit dan lain-lain

Jika sindrom tsb menyebabkan syok

disebut syok Anafilaksis, yg kalau tidak
dikelola dgn cepat dan tepat dpt
KEMATIAN

29
 Patofisiologi syok Anafilaktik
antigen

Antibodi (IgE)
Histamin,kinin,lekotrin
& prostaglandin

Permeabilitas
kapiler Vasodilatasi
perifer Kontriksi otot polos
Spasme bronkus,
laring, sal.cerna)
Tahanan pemb darah
Ekstravasasi cairan perifer
intravaskuler
Hipovolemi relatif

Edema
Cardiac outpur

Perfusi jaringan me

Ggn metabolisme sel Kematian30

 Algoritma penanganan syok anafilaksis

Baringkan dalam posisi syok, Posisi Trendlenburg

Bebaskan jalan nafas
Monitor pernapasan dan hemodinamik
Suplemen oksigen
Adrenalin 1 : 1000 0,01mg/kgBB
0,3 0,5 ml dapat diulang 5-10 menit IM
atau 1:10000 2,5 5 ml(0,25-0,5) intravena
Antihistamin dan Kortikosteroid
Aminophylin 250 mg IV
31
Membedakan Tipe Syok

JVD

Akral hangat 32
 Evaluasi dan Tata Laksana
Evaluasi Tata Laksana
Dilakukan bersamaan Tindakan
dengan tata laksana
pengobatan
Emergensi
Pemeriksaan rutin Penyebab dasar/
Lab rutin, CxR, EKG. underlying cause
Monitor VS,
Oksimeter, CVC.
Defenitif
Echo

33
 Manajemen defenitif

Hipovolemik Resusitasi cairan (kristaloid

atau transfusi darah) dan kontrol perdarahan
Kardiogenik - Normalkan pompa jantung
(obat atau mekanik) dan mencegah
kematian
Distributive Resusitasi cairan, vasopressor,
antibiotik.

34
 Kristaloid (meningkatkan vol intravaskular via
cairan yang diberikan)
0.9% Normal saline: Isotonik
0.45% Normal Saline: Hipotonik
5% Dextrose: Hipotonik
Lactated Ringer: Isotonik
Hypertonic Saline (7.5%): hipertonik, menarik cairan dari
interstisial dan intraseluler ke intra vaskular
Koloid (menarik cairan ke dlm vaskular via osmosis)
Dextran Rarely used. Used to expand
Hetastarch vascular space.
Fresh frozen plasma
Albumin
Whole blood
Packed red blood cells 35
 Obat-obatan Syok
Drug Indication Dose MOA Principal actions
Dopamine Renal perfusion 2-5 mcg/kg/min Dopaminergic Renal a. dilation
hypotension 5-10 mcg/kg/min 1 & + inotrope
dopaminergic

Hypotension >10 mcg/kg/min 1 vasoconstriction

Dobutamine Cardiogenic 2.5-25 Selective 1 + inotrope

shock mcg/kg/min
Norepinephrine Hypotension 2-4 mcg/min 1 & 1 Vasoconstriction

Phenylephrine Hypotension 40-180 mcg/min Selective 1 Vasoconstriction

36
37