MR 16 September 2017

RSUD Sanjiwani Gianyar

Identitas Pasien
Nama : NWS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 th
Alamat : Payangan, Gianyar
Status : Pelajar
No. RM : 605031
Primary Survey
A : clear

B : spontan ( RR : 22 kali/menit )

C : stabil ( TD : 130/70 mmHg, Nadi : 90x/menit )

D : Alert

E : terdapat jelas pada lengan kanan atas

Anamnesis
Keluhan utama: Nyeri pada lengan kanan bawah
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Payangan dengan keluhan nyeri pada lengan
kanan bawah. Keluhan tersebut dirasakan setelah pasien mengalami kecelakaan saat ingin
mendahului mobil dan menabrak motor dari arah berlawanan pada jam 11 pagi. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan dikatakan bertambah berat saat pasien berusaha
menggerakkan lengannya dan merasa lebih baik jika tidak menggerakan lengan kanannya.
Riwayat pingsan (+), amnesia(+), mual muntah (-), nyeri kepala (-), keluar cairan dari
hidung dan telinga (-).

MOI: Pasien mengalami kecelakaan saat ingin mendahului mobil dan menabrak motor
dari arah berlawanan
 Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah menderita keluhan yang serupa sebelumnya dan

mengaku tidak memiliki riwayat penyakit kronis : hipertensi, diabetes dan
alergi terhadap obat-obatan tertentu.

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit kronis dan alergi di keluarga disangkal pasien.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :

Dalam kesehariannya pasien merupakan seorang pelajar.

Secondary Survey
GCS : E4V5M6
Status General :
Kepala : Normochepali
Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterik -/-, rp (+/+) isokor, Racoon eyes (-)
THT : otorrhea (-), rhinorhea (-), battle sign (-)
Thoraks : Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rh -/-, wheezing -/-

jejas (-) NT (-)
Abdomen : dist (-), BU(+) N
Ekstremitas : Hangat Edema
+ + - -

+ + - -
 Status Lokalis
Regio Labialis
I : Jejas (+), hiperemis (+), Edema (+).
P : NT (+)
Status Lokalis
Regio Humerus Dextra
Look : deformitas (+),false movement (+), edema
(+)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+)
Move : ROM aktif shoulder (-), pasif (-)
ROM aktif elbow (-), pasif (-)
ROM aktif whrist (+) flexi 10o/ ekstensi 10o
pasif (+) flexi 30o/ ekstensi 30o terbatas
nyeri
Assesment :

CF Antebrachii Dextra

Pemeriksaan Penunjang :
Rontgen Humerus AP/ Lat, CT-Scan Kepala, Shoulder
Rontgen Antebrachii

Kesan :
Tampak fraktur incomplate
segmental humerus dextra
dengan displacement
CT-Scan Kepala

Kesan :
Gambaran Brain
Swelling tampak sulkus
girus menyempit
Diagnosis :
CKR (E4V5M6) + CF Radius Dextra 1/3 Distal

Tatalaksana
Head up 30o
Paracetamol inj
Citicolin inj
Ranitidin Inj
MRS
Reposisi dengan ORIF PS