ASUHAN

KEPERAWATAN
DEKUBITUS
 Dekubitus adalah kerusakan/kematian
kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai
tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
setempat.

Definisi Decubitus
 Dekubitus atau luka tekan adalah
kerusakan jaringan yang terlokalisir
yang disebabkan karena adanya
kompressi jaringan yang lunak diatas
tulang yang menonjol (bony
prominence) dan adanya tekanan dari
luar dalam jangka waktu yang lama.
Kompressi jaringan akan
menyebabkan gangguan pada suplai
darah pada daerah yang tertekan.
Apabila ini berlangsung lama, hal ini
dapat menyebabkan insufisiensi aliran
darah, anoksia atau iskemi jaringan
dan akhirnya dapat mengakibatkan
kematian sel
Informasi:
Luka tekan (pressure ulcer) atau
dekubitus merupakan masalah
serius yang sering tejadi pada
pasien yang mengalami
gangguan mobilitas, seperti
pasien stroke, injuri tulang
belakang atau penyakit
degeneratif.
Istilah dekubitus sebenarnya
kurang tepat dipakai untuk
menggambarkan luka tekan
karena asal kata dekubitus
 Ini diartikan bahwa luka tekan
hanya berkembang pada pasien
yang dalam keadaan berbaring.
Padahal sebenarnya luka tekan
tidak hanya berkembang pada
pasien yang berbaring, tapi juga
dapat terjadi pada pasien yang
menggunakan kursi roda atau
prostesi.
Oleh karena itu istilah dekubitus
sekarang ini jarang digunakan di
literatur literatur untuk
menggambarkan istilah luka tekan.
 Faktor intrinsik: penuaan
(regenerasi sel lemah), Sejumlah
penyakit yang menimbulkan seperti
DM, Status gizi, underweight atau
kebalikannya overweight, Anemia,
Hipoalbuminemia, Penyakit-
penyakit neurologik dan penyakit-
penyakit yang merusak pembuluh
darah, Keadaan hidrasi/cairan
Etiology
tubuh.
 Faktor Ekstrinsik:Kebersihan
tempat tidur, alat-alat tenun
yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang
menyebabkan penderita
terfiksasi pada suatu sikap
tertentu, Duduk yang buruk,
Posisi yang tidak tepat,
Perubahan posisi yang
kurang.
 1. Stadium Satu
1. Adanya perubahan dari kulit
yang dapat diobservasi.
Apabila dibandingkan dengan
kulit yang normal, maka akan
tampak salah satu tanda
Tandasebagai berikut:
dan Gejala, stadiumperubahan
dan
temperatur kulit (lebih dingin
komplikasi
atau lebih hangat)
2. Perubahan konsistensi jaringan
(lebih keras atau lunak)
4. Pada orang yang berkulit putih,
luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan yang menetap.
Sedangkan pada yang berkulit
gelap, luka akan kelihatan
sebagai warna merah yang
menetap, biru atau ungu.

2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit
yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya
superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara
lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringn subkutan
atau lebih dalam, tapi tidak
sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara
lengkap dengan kerusakan yang
luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang
atau tendon. Adanya lubang
yang dalam serta saluran sinus
juga termasuk dalam stadium IV
dari luka tekan.
1. Mobilitas dan 6. Nutrisi
aktivitas 7. Usia
2. Penurunan sensori 8. Tekanan arteriolar
persepsi yang rendah
3. Kelembapan 9. Stress emosional
4. Tenaga yang 10. Merokok
merobek (shear) 11. Temperatur kulit
5. Pergesekan (
friction)

Faktor resiko
 immobil/terpancang pada tempat
tidurnya secara pasif dan berbaring
(lebih dari 2 jam),tekanan daerah
sakrum akan mencapai 60-70
mmHg dan daerah tumit mencapai
30-45 mmHg (normal: tekanan
daerah pada kapiler berkisar antara
16 mmHg-33
mmHg),iskemik,nokrosis jaringan
Patofisiologi
kulit
 selain faktor tegangan, ada
faktor lain yaitu: Faktor
teregangnya kulit misalnya
gerakan meluncur ke bawah
pada penderita dengan posisi
dengan setengah berbaring
Faktor terlipatnya kulit akiab
gesekan badan yang sangat
kurus dengan alas tempat tidur,
sehingga seakan-akan kulit
tertinggal dari area tubuh
lainnya.
Intervensi awal pasien
ulkus dekubitus:

a. Kaji resiko individu terhadap

kejadian luka tekan
b. Pengkajian resiko luka tekan
seharusnya dilakukan pada saat
pasien memasuki RS dan
diulang dengan pola yang
teratur atau ketika ada
perubahan yang signifikan pada
pasien, seperti pembedahan
atau penurunan status
c. Identifikasi kelompok kelompok
yang beresiko tinggi terhadap
kejadian luka tekan. Orangtua
dengan usia lebih dari 60 tahun,
bayi dan neonatal, pasien injuri
tulang belakang adalah kelompok
yang mempunyai resiko tinggi
terhadap kejadian luka tekan
d. Kaji keadaan kulit secara teratur
(Pengkajian kulit setidaknya sehari
sekali, Kaji semua daerah diatas tulang
yang menonjol setidaknya sehari
sekali, Kulit yang kemerahan dan
daerah diatas tulang yang menonjol
seharusnya tidak dipijat karena pijatan
yang keras dapat mengganggu perfusi
ke jaringan)
e. Kaji status mobilitas
f. Minimalkan terjadinya tekanan
g. Kaji dan minimalkan terhadap
pergesekan (friction)dan tenaga
yang merobek (shear).
h. Kajilah inkontinensia
i. Kaji status nutrisi
j. Kaji dan monitor luka tekan
pada setiap penggantian balutan
luka
k. Kajilah faktor yang menunda
status penyembuhan
l. Evaluasi penyembuhan luka
m. Kajilah komplikasi yang
potensial terjadi karena luka
tekan seperti abses,
osteomielitis, bakteremia, fistula
n. Berilah pasien edukasi berupa
penyebab dan faktor resiko
Klasifikasi dan stadium ulkus
dekubitus

Klasifikasi atau tipe:

Berdasarkan waktu yang
diperlukan untuk penyembuhan
dari suatu ulkus dekubitus dan
perbedaan temperatur dari ulkus
dengan kulit sekitarnya,
dekubitus dapat dibagi menjadi
tiga:
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur
sampai dibawah lebih kurang
2,5oC dibandingkan kulit
sekitarnya dan akan sembuh
dalam perawatan sekitar 6
minggu. Ulkus ini terjadi karena
iskemia jaringan setempat akibat
tekanan, tetapi aliran darah dan
pembuluh-pembuluh darah
sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur
kurang dari 1oC antara daerah
ulkus dengan kulit sekitarnya.
Keadaan ini menunjukkan
gangguan aliran darah akibat
penyakit pada pembuluh darah
(arterisklerotik) ikut perperan
untuk terjadinya dekubitus
disamping faktor tekanan.
Dengan perawatan, ulkus ini
diharapkan sembuh dalam 16
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang
akan meninggal dunia dan
Stadium:
1. Dekubitus derajat I
Dengan reaksi peradangan
masih terbatas pada epidermis
2. Dekubitus derajat II
Dimana sudah terjadi ulkus
yang dangkal
tidak akan sembuh.
3. Dekubitus derajat III
Dengan ulkus yang sudah dalam,
menggaung sampai pada
bungkus otot dan sering sudah
ada infeksi
4. Dekubitus derajat IV
Dengan perluasan ulkus sampai
pada dasar tulang dan sering
pula diserta jaringan nekrotik;
 Prinsip-prinsip Perawatan Luka :
Ada dua prinsip utama dalam
perawatan luka.
Prinsip pertama menyangkut
pembersihan/pencucian luka.
Luka kering (tidak mengeluarkan
cairan) dibersihkan dengan
teknik swabbing, yaitu ditekan
Proses
dan penyembuhan
digosok luka
pelan-pelan
menggunakan kasa steril atau
 Sedang luka basah dan mudah
berdarah dibersihkan dengan
teknik irrigasi, yaitu disemprot
lembut dengan air steril (kalau
tidak ada bisa diganti air
matang) atau NaCl 0,9 %. Jika
memungkinkan bisa direndam
selama 10 menit dalam larutan
kalium permanganat (PK)
1:10.000 (1 gram bubuk PK
dilarutkan dalam 10 liter air),
atau dikompres larutan kalium
permanganat 1:10.000 atau
 Cairan antiseptik sebaiknya
tidak digunakan, kecuali jika
terdapat infeksi, karena dapat
merusak fibriblast yang sangat
penting dalam proses
penyembuhan luka,
menimbulkan alergi, bahkan
menimbulkan luka di kulit
sekitarnya.
Jika dibutuhkan antiseptik, yang
cukup aman adalah feracrylum
1% karena tidak menimbulkan
 Pengkajian (Assessment)

Identitaspasien dan keluarga, pola

sensori, pemeriksaan fisik (status
kesehatan umum, pemeriksaan
head to toe, pemeriksaan
penunjang), pemeriksaan tanda-
tanda fital dan riwayat penggunaan
obat-obatan
Konsep Asuhan Keperawatan
Diagnosa (masalah
keperawatan)

Imobilitas b/d dekubitus (luka

tekan)
Resiko infeksi b/d incontinensia
Aktual infeksi, sepsis b/d adanya
infeksi (dekubitus)
Gangguan perfusi jaringan
 Interfensi dan Implementasi
(Perencanaan Tindakan
Keperawatan)

Dapat dilaksanakan penuh pada

masing-masing diagnosa keperawatan.
Meliputi: monitor tanda-tanda vital,
monitor input-output, monitor
kesadaran, monitor hipoglikemi,
obserfasi tanda infeksi, lakukan teknik
aseptik perawatan kulit, jelaskan
tentang penyebab, komplikasi dan
pengobatan atau terapi decubitus.
Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi obat-obatan.
 Evaluasi

Keefektifan tindakan, peran anggota

keluarga untuk membantu mobilisasi
pasien, kepatuhan pengobatan dan
mengefaluasi masalah baru yang
kemungkinan muncul.