Presentasi Kasus

FIKA SILVIA

Pembimbing :
dr. A. Yusmanedi, Sp.EM, MMRS
Identitas pasien :
Nama : Tn. LT
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Masuk RS : 12 Januari 2015
Medical Record : 03 37 75
ALLOANAMNESIS istri pasien

Penurunan
kesadaran sejak 5
jam sebelum masuk
rumah sakit
 Sejak 5 jam SMRS pasien mengalami
penurunan kesadaran. Kejang tidak ada,
keluhan nyeri kepala sebelumnya tidak ada.
Mual dan muntah tidak ada. Sebelumnya
pasien tampak sulit bernapas.
Riwayat batuk (+) sudah sejak 1 tahun
terakhir, batuk darah (+), nafsu makan
menurun.
 Riwayat penyakit diabetes disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui
 RESUME
ANAMNESIS

Tn. LT, 61 tahun datang dengan keluhan utama

penurunan kesadaran
Batuk sejak 1 tahun terakhir
Batuk darah
Nafsu makan menurun
Keadaan umum : sakit berat
Kesadaran : somnolen
Tanda Vital :
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Denyut nadi : 112 x/mnt, teratur
Napas : 23 x/menit
Suhu : 36,8C

Kepala dan leher

Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
JVP normal, pembesaran KGB(-)

Thorax
Paru :
Inspeksi : Gerakan dada dextra sedikit tertinggal, retraksi (-)
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Redup pada hemitoraks dextra, sonor pada hemitoraks sinistra
Auskultasi : Vesikuler (+/+) menurun, Ronkhi (+/+), Wheezing (-/-)
 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat di sela iga 5, 2 jari medial linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas jantung kiri 3 jari medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung, simetris, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien/ren tidak teraba.

Ekstremitas : Akral hangat, Capillary refill time (CRT) < 2 detik, udem (-).
Syok hipovolemik ec low
intake + chronic lung
infection + anemia +
trombositopenia
 O2 10 lpm NRBM Rencana
IVFD 2 line Cek darah rutin
RL 20 tpm Cek kimia darah (
Gelofusin 500 SGOT, SGPT,
cc/3jam Ureum, kreatinin,
Ceftriaxon iv elektrolit)
1gr/12jam Cek ICT TB
Ulceranin iv
Foto toraks PA
Rawat ICU
Darah rutin (12 Jan 2015) Kimia Darah (12 Jan 2015)
Hb : 8,3 gr% Chol : 208 mg/dL
Leukosit : 24.100/mm3 HDL : 48 mg/dL
Trombosit : 23.000/mm3 LDL : 143,2 mg/dL
TG : 84 mg/dL
Hematokrit : 23,4, vol% AST : 24 U/L
Diff Count : ALT : 24 U/L
Net : 90,3 % Kreatinin : 1,13 mg/dL
Lym : 2,9 % Ureum : 22 mg/dL
Mo : 6,7 %
Eos : 0,0 % Elektrolit (12 Jan 2015)
Bas : 0,1 % Na + : 108 meq/L
RBC : 5,27x106/l K+ :
MCV : 71,0 fl Cl- :
MCH : 25,2 pg
MCHC : 35,5 g/dl
RDW : 20,5 %