Pembimbing :

Dr. Iman Budiarto, Sp.S

Diajukan oleh :
Aristya Ika Wardani, S.Ked
J510165072

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 Nyeri kepala adalah salah satu keluhan yang
sering dikemukakan dalam praktek ilmu
penyakit saraf.
Menurut International Headache Society

Primer Sekunder
Tanpa penyebab
yang jelas dan tidak
Disebabkan oleh
berhubungan
penyakit lain
dengan penyakit
lain

- Tension Type - infeksi virus

Headache - massa tumor
- Cluster Headache - Stroke
- Migraine - dll
 1. ANATOMI

Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus

trigeminoservikalis terdiri dari 3 bagian
1. pars oralis sensasi taktil diskriminatif
dari region orofasial
2. pars interpolaris transmisi sensasi taktil
diskriminatif
3. Pars kaudalis transmisi nosiseptif dan
suhu
Nervus trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3
V1 (nervus oftalmicus) fisura orbita superior
V2 (nervus maxillaris) foramen rotundum
V3 (nervus mandibularis) foramen ovale
Cervikalis yang terlibat adalah C1, C2 dan C3.
Ramus dorsalis dari C1 menginervasi musklus
suboksipital triangle obliqus superior, inferior dan
rectus capitis posterior major dan minor.
Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral
yang masuk ke otot leher superficial posterior,
longissimus capitis dan splenius.
Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke
longissimus capitisda nervus splenius
 2. FISIOLOGI

Mekanik, spasme otot penyebab nyeri yang

umum terhentinya aliran darah ke
jaringan (iskemia jaringan), meningkatkan
metabolisme di jaringan dan perangsangan
langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.
Menurut H.G.Wolf, 6 mekanisme dasar nyeri kepala
dari intracranial
Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus
dari permukaan otak dan pergeseran sinus-sinus
venosus utama.
Tarikan pada A. Meningea media
Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di
otak atau tarikan pada cabang-cabangnya.
Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi
intrakranial (A.Frontalis, A. Temporalis, A.
Discipitalies)
Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang
peka terhadap nyeri meliputi kulit kepala,
periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis,
m.orsipiutlis.
Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X
nervus spinal dan cervikalis bagian atas yang
berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.
Daerah tidak peka nyeri yaitu
parenkim otak
ependim ventrikel
pleksus choroideus
Sebagian besar duramater
piarachnoid meningen meliputi konvektivitas
otak dan tulang kepala.
Tetapi rasa nyeri dapat dibangkitkan oleh
tindakan fisik
Batuk
mengejan
 Menurut International Headache Society,
Migraine adalah nyeri kepala vaskular berulang
dengan serangan 4-72 jam, biasanya sesisi
(unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas
nyerinya sedang sampai berat, diperberat oleh
aktivitas, dan dapat disertai dengan mual dan
atau muntah, fotofobia, dan fonofobia.
 Migraine terjadi 18% dari
wanita dan 6% dari pria Migraine
sepanjang hidupnya.
Prevalensi tertinggi Wanita
Pria
umur 25-55 tahun.
Migraine timbul pada
11% masyarakat AS 28
juta orang.
Onset migraine muncul
pada usia di bawah 30
tahun pada 80% kasus.
Migraine jarang terjadi
setelah usia 40 tahun.
 Tidak diketahui
Migrain dengan Aura, 70-80% penderita migraine
memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat
migraine.
Migraine tanpa aura, tidak ada keterkaitan
genetik yang mendasarinya
Orang-orang dengan kelainan mitokondria seperti
MELAS (mitochondrial myopathy,
encephalopathy, lactic acidosis, and
strokelikeepisodes).Pada pasien dengan kelainan
genetik CADASIL (cerebral autosomal dominant
arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy) cenderung timbul migrane
dengan aura.
 Teori Vaskular
Vasokontriksi intrakranial di luar korteks
(migraine dengan aura).
Adanya nyeri kepala disertai denyut yang sama
dengan jantung. Pembuluh darah yang
mengalami konstriksi diperifer otak akibat
aktivasi saraf nosiseptif.
Pembuluh darah ekstrakranial mengalami
vasodilatasi sehingga akan teraba denyut
jantung.
 Teori Neurovaskular dan Neurokimia
Saat serangan migraine, nervus trigeminus mengeluarkan CGRP
(Calcitonin Gene-related Peptide) dalam jumlah besar
vasodilatasi pembuluh darah multipel nyeri kepala. CGRP
terdistribusi luas di dalam sistem saraf sentral dan perifer, sistem
kardiovaskular, sistem gastrointestinal, dan sistem urologenital.
CGRP diinjeksikan ke sistem saraf efek seperti hipertensi dan
penekanan pemberian nutrisi. Jika diinjeksikan ke sirkulasi
sistemik hipotensi dan takikardia.
Penderita migraine yang sedang tidak mengalami serangan
mengalami hipereksitabilitas neuron pada korteks serebral,
terutama di korteks oksipital
Saat serangan migraine, terjadi alodinia (hipersensitif nyeri) kulit
karena jalur trigeminotalamus ikut tersensitisasi saat episode
migraine.
Mekanisme refleks trigeminal vaskular yang tidak stabil dengan
cacat segmental pada jalur nyeri memasukkan aferen secara
berlebihan yang kemudian terjadi dorongan pada kortibular yang
berlebihan. Adanya rangsangan aferen pada pembuluh darah,
maka menimbulkan nyeri berdenyut.
 Teori cortical spreading depression (CSD)
Aura terjadi karena eksitasi neuron di substansia nigra yang
menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit diikuti gelombang
supresi neuron dengan pola yang sama membentuk irama
vasodilatasi yang diikuti dengan vasokonstriksi. episode aura
akan menstimulasi nervus trigeminalis nukleus kaudatus,
memulai terjadinya migraine
Prinsip neurokimia CSD ialah pelepasan Kalium atau asam
amino eksitatorik seperti glutamat dari jaringan neural
sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter
lagi.
Migraine tanpa aura, kejadian kecil di neuron mungkin
merangsang nukleus kaudalis kemudian menginisiasi migraine.
Selain CSD, migraine terjadi akibat aktivasi batang otak
bagian rostral, stimulasi dopaminergik, dan defisiensi
magnesium di otak.
A. Setidaknya lima kali serangan memenuhi kriteria B hingga D.
B. Serangan nyeri kepala berlangsung 4 hingga 72 jam (tidak
dirawat atau telah dirawat namun perawatan belum berhasil).
C. Nyeri kepala memiliki setidaknya dua dari karakteristik berikut:
Lokasinya satu sisi (unilateral)
Kualitas berdenyut (pulsating)
Intensitas nyeri sedang atau berat
Diperberat oleh atau menyebabkan terganggunya aktifitas fisik
rutin/harian (misalnya berjalan atau naik tangga)
D. Selama nyeri kepala berlangsung setidaknya disertai satu hal
berikut ini:
Mual dan atau muntah
Photophobia atau phonophobia
Tidak berhubungan dengan gangguan lainnya
A. Setidaknya dua kali serangan memenuhi kriteria B dan C
B. Terdapat satu atau lebih gejala aura dibawah ini yang bersifat
reversibel:
Gangguan visual
Gangguan sensorik
Gangguan bicara dan atau bahasa
Gangguan motorik
Gangguan brainstream
Gangguan retinal
C. Setidaknya terdapat dua dari empat kriteria dibawah ini:
Paling sedikit satu gejala aura secara gradual 5menit, dan atau dua
atau lebih gejala aura yang terjadi secara berturut-turut.
Gejala aura terjadi 5-60 menit
Paling sedikit terdapat satu gejala aura yang unilateral
Gejala aura diikuti oleh nyeri kepala yang terjadi selama 60 menit
D. Tidak berhubungan dengan klasifikasi migrain lain dan diagnossi
TIA disingkirkan.
A. Setidaknya dua serangan memenuhi kriteria B dan C
B. Gejala aura terdiri dari gangguan visual, sensorik dan
atau berbicara dan bahasa, yang terjadi secara
reversibel namun tidak disertai gangguan motorik,
brainstream, dan retinal.
C. Setidaknya terdapat dua dari empat kriteria dibawah
ini:
Paling sedikit satu gejala aura secara gradual 5menit, dan
atau dua atau lebih gejala aura yang terjadi secara
berturut-turut.
Gejala aura terjadi 5-60 menit
Paling sedikit terdapat satu gejala aura yang unilateral
Gejala aura diikuti oleh nyeri kepala yang terjadi selama
60 menit
D. Tidak berhubungan dengan klasifikasi migrain lain dan
diagnossi TIA
A. Sekurang-kurangnya dua kali serangan memenuhi kriteria B-D
B. Gejala aura terdiri dari gangguan visual, sensorik dan atau berbicara dan bahasa, yang
terjadi secara reversibel namun tidak disertai gangguan motorik dan retinal.
C. Paling sedikit terdapat dua dari gejala brainstream dibawah ini:
Disartria
Vertigo
Tinitus
Hipacusia
Diplopia
Ataksia
Pernurunan kesadaran
D. Setidaknya terdapat dua dari empat kriteria dibawah ini:
Paling sedikit satu gejala aura secara gradual 5menit, dan atau dua atau lebih gejala aura
yang terjadi secara berturut-turut.
Gejala aura terjadi 5-60 menit
Paling sedikit terdapat satu gejala aura yang unilateral
Gejala aura diikuti oleh nyeri kepala yang terjadi selama 60 menit
E. Tidak berhubungan dengan klasifikasi migrain lain dan diagnossi TIA disingkirkan
A. Sekurang-kurangnya dua kali serangan memenuhi kriteria B dan C
B. Serangan aura terdiri dari dua gejala:
Kelemahan motorik yang reversibel

Gangguan visual, sensorik dan atau bicara dan bahasa yang

reversibel
C. Setidaknya terdapat satu gejala dari empat kriteria dibawah ini:
Paling sedikit satu gejala aura secara gradual 5menit, dan atau
dua atau lebih gejala aura yang terjadi secara berturut-turut.
Gejala aura terjadi 5-60 menit atau gangguan motorik yang
terjadi <72 jam
Paling sedikit terdapat satu gejala aura yang unilateral

Gejala aura diikuti oleh nyeri kepala yang terjadi selama 60

menit
D. Tidak berhubungan dengan klasifikasi migrain lain dan diagnosis
TIA dan stroke disingkirkan
A. Sekurang-kurangnya 2 serangan memenuhi kriteria B
dan C
B.Terdapat phenomena visual positif/negatif monokuler
yang reversibel penuh (skintilasi, skotama, atau
kebutaan, yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan
selama serangan atau penderita menggambarkan
adanya gambaran defek lapangan pandang
monokuler selama serangan.
C. Paling sedikit memenuhi dua dari tiga kriteria
dibawah ini:
Serangan aura terjadi 5 menit
Serangan berakhir dalam 5-60 menit
Diikuti nyeri kepala yang terjadi dalam 60 menit
D. Tidak berhubungan dengan klasifikasi lain dan
penyebab lain dari amaurosis fugax dapat
disingkirkan
A. Nyeri kepala terjadi 15 hari dalam satu bulan
atau > 3 bulan dan memenuhi kriteria B dan C
B. Terjadi paling sedikit lima serangan pada
kriteria B-D mirgrain tanpa aura dan atau
kriteria B dan C migrain dengan aura.
C. Terjadi 8 hari dalam satu bulan selama > 3
bulan yang memenuhi kriteria dibawah ini:
Kriteria C dan D pada migrain tanpa aura
Kriteria B dan C pada migrain dengan aura
Pasien mengaku nyeri kepala berkurang dengan
pemberian obat golongan triptipan atau ergot.
D. Tidak terdapat kelainan lain.
a. STATUS MIGRAINE
A. Serangan nyeri kepala yang memenuhi
kriteria B dan C
B. Adanya serngan pada pasien dengan
kriteria migrain tanpa aura dan atau
migrain dengan aura, seperti serangan
sebelumnya kecuali lama serangannya.
C. Gambaran nyeri kepala yang terjadi
adalah:
Tidak hilang 72 jam
Nyeri kepala intensitas berat
Tidak berkaitan dengan gangguan lain.
b. AURA PERSISTEN TANPA INFARK
A. Adanya serangan migraine tanpa aura
yang khas seperti serangan sebelumnya
kecuali satu atau lebih tanda-tanda aura
yang berlangsung selama 1 minggu.
B. Tidak terdapat infark pada pemeriksaan
pada neuroimaging
C. Tidak berkaitan dengan ganguan lain.
c. MIGRAINEOUS INFARK
A. Serangan migraine yang memnuhi kriteria
B dan C
B. Adanya serangan pada pasien dengan aura
yang khas seperti serangan sebelumnya
kecuali satu atau lebih tanda-tanda aura
yang menetap >60 menit.
C. Pemeriksaan neuroimaging menunjukkan
infark iskemia dengan area yang sesuai.
D. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.
d. MIGRAINE AURA TRIGGERED SEIZURE
A. Terdapat kejang yang memenuhi kriteria
satu serangan epiletik dan memenuhi
kriteria B
B. Suatu bangkitan yang memenuhi kriteria
migraine dengan aura untuk satu tipe
serangan epilepsi yang terjadi selama 1
jam setelah suatu aura migraine.
C. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.
A. Serangan nyeri kepala memenuhi semua kriteria
A-D dari migraine tanpa aura atau salah satu
dari kriteria A-C dari migraine dengan aura.
B. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.
Probable migraine tanpa aura
Serangan nyeri kepala memenuhi semua kriteria A-D
dari migraine tanpa aura.
Tidak berhubungan dengan gangguan lain.
Probable migraine dengan aura
Serangan nyeri kepala memenuhi salah satu dari
kriteria A-C dari migraine dengan aura ataupun jenis-
jenis dibawahnya, kecuali ada salah satu yang tidak
sama.
Tidak berhubungan dengan gangguan lain.
a. RECCURENT GASTROINTESTINAL
DISTURBANCE
A. Sekurang-kurangnya lima kasi serangan
dengan episode yang berbeda dari nyeri
abdomen dan atau rasa tidak nyaman
pada abdomen dan atau mual dan atau
muntah.
B. Tidak terdapat kelainan pada
gastrointestinal.
C. Tidak berhubungan dengan gangguan lain
b. BENIGN PAROXYSMAL VERTIGO
A. Sekurang-kurangnya lima kali serangan
memenuhi kriteria B dan C
B. Terjadi vertigo tanpa tanda bahaya yang
membaik spontan setelah beberapa menit
sampai 1 jam tanpa terjadi penurunan
kesadaran.
C. Memenuhi minimal satu dari gejala dibawah
ini:
Nistagmus
Ataxia
Muntah
Pucat
Rasa takut
Pemeriksaan neurologi, audiometri, dan fungsi
vestibular normal selama serangan
D. Tidak berhubungan dengan kelainan lain.
c. BENIGN PAROXYSMAL TORTICOLIS
A. Gejala berulang pada anak-anak, memenuhi
kriteria B dan C
B. Kepala yang miring ke salah satu sisi, dengan
atau tanpa sedikit rotasi, yang membaik
secara spontan dalam menit hingga hari.
C. Paling sedikit memenuhi satu dari gejala
dibawah ini:
Pucat
Iritable
Malaise
Muntah
ataxia
Pemeriksaan neurologis yang normal selama
serangan
D. Tidak berhubungan dengan kelainan lain
 Pemeriksaan Darah Lengkap
CT Scan- Head
MRI
EEG
Termografi
 MEDIKAMENTOSA
a. Terapi Abortif
Serangan ringan - sedang atau serangan berat yang
berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai
: analgetik , NSAIDs (oral) NON SPESIFIK
Bila tidak respon obat spesifik
Triptans (naratriptans, rizatriptan, sumatriptan,
zolmitriptan), Dihydro ergotamin (DHE), Obat
kombinasi (mis.nya : aspirin dengan asetaminophen
dan kafein), Obat golongan ergotamin
Yang tidak respon terhadap obat-obat diatas dapat
dipakai opiate dan analgetik yang mengandung
butalbital
 Terapi Preventif
Pemakaian obat :
Dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan
(start low go slow) sampai dosis efektif. Efek klinik
tercapai setelah 2-3 bulan
Pendidikan terhadap penderita :
Teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang
pengobatan, efek samping.
Evaluasi : Headache diary merupakan suatu gold
standart evaluasi serangan, frekuensi, lama,
beratnya serangan, disabilitas dan respon obat
Kondisi penyakit lain : Pedulikan kelainan yang
sedang diderita seperti stroke, infark myocard,
epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek
teratogenik), hati-hati interaksi obat-obat.
NON MEDIKAMENTOSA

a. Terapi Abortif
Para penderita migraine pada umumnya
mencari tempat yang tenang dan gelap pada
saat serangan migraine terjadi karena
fotofobia dan fonofobia yang dialaminya.
Serangan juga akan sangat berkurang jika pada
saat serangan penderita istirahat atau tidur.
b. Terapi Preventif
Pasien harus memperhatikan pencetus dari serangan
migraine yang dialami, seperti kurang tidur, setelah
memakan makanan tertentu misalnya kopi, keju,
coklat, MSG, akibat stress, perubahan suhu ruangan dan
cuaca, kepekaan terhadap cahaya terang, kelap kelip,
perubahan cuaca, dan lain-lain. Selanjutnya, pasien
diharapkan dapat menghindari faktor-faktor pencetus
timbulnya serangan migraine. Disamping itu, pasien
dianjurkan untuk berolahraga secara teratur untuk
memperlancar aliran darah. Olahraga yang dipilih
adalah yang membawa ketenangan dan relaksasi seperti
yoga dan senam. Olahraga yang berat seperti lari,
tenis, basket, dan sepak bola justru dapat
menyebabkan migraine.
 Untuk banyak orang, migraine dapat remisi dan
menghilang secara utuh pada akhirnya, terutama
karena faktor penuaan/usia. Penurunan kadar
estrogen setelah menopause bertanggungjawab atas
remisi ini bagi beberapa wanita. Walaupun demikian,
migraine juga dapat meningkatkan faktor risiko
seseorang terkena stroke, baik bagi pria maupun
wanita terutama sebelum usia 50 tahun. Sekitar 19%
dari seluruh kasus stroke terjadi pada orang-orang
dengan riwayat migraine. Migrain dengan aura lebih
berisiko untuk terjadinya stroke khususnya pada
wanita.Selain itu, migraine juga meningkatkan risiko
terkena penyakit jantung. Para peneliti menemukan
bahwa 50% pasien dengan Patent Foramen Ovale
menderita migraine dengan aura dan operasi
perbaikan pada pasien Patent Foramen Ovale dapat
mengontrol serangan migraine.
 Migraine adalah nyeri kepala vaskular berulang dengan serangan nyeri
yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi (unilateral), sifatnya
berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperberat oleh
aktivitas, dan dapat disertai dengan mual dan atau muntah, fotofobia,
dan fonofobia
Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang
hidupnya.Prevalensi tertinggi berada diantara umur 25-55 tahun.
Migraine timbul pada 11% masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira 28
juta orang.4Prevalensi migraine ini beranekaragam bervariasi berdasarkan
umur dan jenis kelamin. Migraine dapat tejadi dari mulai kanak-kanak
sampai dewasa.Migraine lebih sering terjadi pada anak laki-laki
dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi
lebih sering ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu paling sering
pada kelompok umur 25-44 tahun.
Secara umum, migraine dibagi menjadi migraine dengan aura, migraine
tanpa aura, kronik migraine, komplikasi migraine, probable
migraine,serta episodik sindrom yang berhubungan dengan migraine.
Penatalaksanaan migraine meliputi menghindari faktor pencetus untuk
terjadinya migrain, terapi abortif, terapi untuk menghilangkan nyeri
serta terapi preventif.
 Setiapobat memiliki keunggulan dengan
mekanisme kerja masing-masing. Selain itu,
pasti memiliki efek samping yang tidak
sedikit pula sehingga dalam pemilihan obat
sebaiknya dipertimbangkan keunggulan dan
kekurangan dari setiap obat. Menghindari
faktor pencetus dan memperbaiki pola hidup
merupakan pencegahan terbaik untuk kasus
migraine.