MEDICATION ERROR

R.Kurniasih
2
3
Pengertian MEDICATION ERROR

Kesalahan yang terjadi dalam proses peresepan,

penyiapan (dispensing), atau pemberian suatu
obat baik yang menimbulkan dampak merugikan
atau tidak.
FASE MEDICATION ERROR
Fase Peresepan
(Prescribing)

Fase Penyalinan
(Transcribing)
Internal
Fase Penyiapan
(Dispensing)

Fase Pemberian
(Administration)

Fase External
TIPE MEDICATION ERRORS
Resep tidak terbaca
Salah pasien
Salah obat
Salah
dosis/kekuatan/frekuensi
Salah peracikan/bentuk
sediaan
Salah rute pemberian
Salah instruksi/labeling
Salah waktu pemberian
Salah kuantitas
Obat kadaluarsa/rusak
Interaksi obat
Duplikasi
Tidak ada indikasi
Kontraindikasi
Reaksi ES obat
Salah penyimpanan
Pasien tidak mendapat
obat/kepatuhan rendah
Tidak sesuai kebijakan
As Published in Computerized Physician Order Entry: Costs, Benefits and Challenges, Feb 2003, AHA
KATEGORI MEDICATION ERRORS
Kondisi Potensial Cedera
Keadaan yang dapat menyebabkan kesalahan obat
KPC
Kejadian Nyaris Cedera
Kesalahan obat yang dapat dicegah oleh tenaga kesehatan sehingga belum
KNC terpapar ke pasien

Kejadian Tidak Cedera

Kesalahan obat yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak menimbulkan cedera
KTC
Kejadian Tidak Diharapkan
Kesalahan obat yang sudah terpapar ke pasien dan menimbulkan cedera bahkan
KTD sampai kematian
medication errors

Outcome:
Near miss Harm
No harm

Multidisipliner
Multifaktorial
Multifaktorial :

Kinerja
Kurang
dibawah
pengetahuan
standar

Kelemahan
Perilaku
sistem
The Swiss cheese model
(adapted from Reason, 1997)
 Swiss cheese model : kesalahan sistem

Apt/ AA tidak
menskrining resep Pasien
Perawat membutuhkan
obat
tergesa-gesa

Hasil akhir:
Pasien Dokter salah
mendapatkan menuliskan dosis
obat yang
salah AA salah
menyiapkan
obat
Adapted from Loyola University Health System Presentation Safety Science: Human Error, Quality and Patient Safety Committee, 2007
 Lapisan Penghalang
Dokter
Apoteker / AA

Perawat
Pasien

KTC

KTD

Near Miss/ KNC

PRESCRIBING ERRORS
obat tidak tepat
nama obat membingungkan
dosis tidak tepat
kekuatan obat tidak tepat
rute pemberian tidak tepat
jumlah obat tidak tepat
ada kontraindikasi
tulisan tidak dapat dibaca
penulisan angka, satuan tidak
jelas
menggunakan istilah dan
singkatan yang tidak lazim
Instruksi verbal tidak jelas
CONTOH :
KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR)
KOMUNIKASI EFEKTIF
Fase Peresepan
Masalah Penyelesaian

Dokter meresepkan antibiotik - AA melakukan konfirmasi kepada

claritromisin 500mg hanya 1 tablet
untuk obat pulang dengan signa
2x1 tablet.
dokter
- dokter mengklarifikasi : obat
antibiotik diberikan untuk 3 hari ke
depan sehingga membutuhkan 6
tablet
CONTOH :
KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR)
KOMUNIKASI EFEKTIF
Fase Dispensing
Masalah Penyelesaian

AA salah menempelkan Apoteker

etiket obat. Etiket untuk mengkomunikasikan
Asam Traneksamat tab kesalahan tsb kepada AA
tertukar penempelannya yang terkait untuk mengganti
pada kemasan untuk etiket yang tertukar
Vitamin K tab dan
sebaliknya.
Kesalahan terdeteksi
sebelum obat diserahkan ke
pasien
CONTOH :
KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR)
KOMUNIKASI EFEKTIF
Fase Pemberian
Masalah
Perawat pagi pada pukul
06.00 menanyakan pada AA
depo, levofloxacin untuk
pasien yang akan disuntikkan
pagi, depo mengatakan obat
telah diberikan sehari
sebelumnya, dan meminta
agar perawat mencari terlebih
dahulu di lemari pasien atau
ditanyakan pada perawat
malam
Penyelesaian
- Apoteker mengkonfirmasi lagi laporan ini
pada perawat pada pukul 14.00 saat
perawat yang dinas malam kemarin
sudah datang,
- ternyata kedua obat telah disuntikkan
oleh perawat yang berbeda
- saat penyuntikan, perawat tidak
mendokumentasikan di kardeks pasien,
- perawat selanjutnya mengira obat belum
diberikan sehingga akan menyuntikkan
kembali.
- Apoteker meminta perawat untuk lebih
berhati-hati dan tidak lupa melakukan
paraf saat pemberian obat
MENCEGAH
PRESCRIBING ERRORS
Mengevaluasi pasien dan obat-
obatnya.
Menanyakan riwayat penggunaan
obat (alergi, ADR, kontraindikasi)
Mengenali dengan baik obat yang
akan diresepkan. Gunakan referensi
atau minta informasi dari bagian
farmasi.
Menulis resep secara akurat, lengkap
dan jelas, electronic prescribing
Menggunakan istilah / singkatan
yang lazim
Membuat instruksi verbal dengan
jelas
DISPENSING ERRORS (1)

1. salah membaca instruksi pengobatan / resep

Nama obat mirip
Contoh : Losec dibaca Lasix
Penulisan permintaan obat yang tidak dimengerti
Contoh : Captopril 1/2 tablet 25 mg
Apakah yang diminta Captopril 12,5 mg
atau 25 mg ?
Singkatan yg tidak dimengerti
Contoh : AZT ----> Azidovudin atau Azathioprin
21
22
DISPENSING ERRORS (2)

2. Salah menghitung dosis:

salah membaca
permintaan tertulisnya
salah mendengar
permintaan lisan
tidak memeriksa
kesesuaian dosis
 DISPENSING ERRORS (3)
3. Salah dalam penyimpanan:

susunan penyimpanan
membingungkan
menyimpan obat yang sudah
kadaluarsa
menyimpan obat tanpa identitas
jelas
menyimpan obat LASA
berdekatan
OBAT ..... SOUND ALIKE
Obat 1 Obat 2
Amitriptilin Aminofilin
Carbamazepin Carbimazol
Dexamethason Dextrometorphan
Diamox Vermox
Femara Farmalat
Hidralazin Hydroxizin
Hytrin Histrin
Imdur Imuran
Inpepsa Inerson
Kaletra Keppra
Mestinon Merislon
Piracetam Piroxicam
Xanax Zantac
Xevolac Zovirax
Zocor Zoloft
Zometa Vometa
Zovirax Zoladex
DISPENSING ERRORS (3)
4. salah mengambil obat dan meracik obat
tidak teliti membaca etiket / label obat

mengambil obat dari banyak wadah

sekaligus
menyiapkan lebih dari satu sediaan
sekaligus
teknik peracikan tidak benar

menyiapkan dan meracik obat di

tempat yang banyak gangguan
(interupsi, cahaya kurang, bising,
terlalu panas/dingin)
DISPENSING ERRORS (4)

5. Salah memberi label /

etiket:
tidak memberi etiket
dengan perintah / aturan
pakai yang memadai
memberi label yang tidak
benar
MENCEGAH
DISPENSING ERRORS (1)

Melakukan medication review

MENCEGAH
DISPENSING ERRORS (2)

Penyimpanan obat
Tidak berdasarkan nama pabrik
Memisahkan obat yg kemasannya mirip
Memisahkan obat dengan nama mirip
Memisahkan obat sama tetapi
kekuatannya berbeda
Memisahkan obat yg sangat berbahaya
bila tertukar
Tidak menyimpan obat yang tidak layak,
memperhatikan tanggal kadaluarsa
FIFO, FEFO
STANDAR JCI: PENYIMPANAN

Menjaga stabilitasnya : disimpan di suhu

kamar, suhu sejuk (15 C), suhu dingin (2-
8 C)
Cek suhu ruangan dan lemari pendingin
tiap hari, catat + nama petugas. Jika
tidak memenuhi syarat, laporkan ke PJ
tindakan koreksi
Dilakukan inspeksi secara berkala
apakah penyimpanan sudah sesuai:
suhu, kelembaban, kebersihan
Penandaan/labeling dibuat untuk tiap
obat (nama generik, nama dagang, ED,
penandaan khusus untuk obat yang perlu
kewaspadaan tinggi (high alert
medication)
STANDAR JCI: PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI

Pengawasan dan pengendalian

agar kuantitas dan kualitas tetap
terjaga

Pencatatan pemakaian

Pemeriksaan mutu: organoleptis

(bentuk, warna, teksture),
kadaluarsa

Jika tidak sesuai kuantitas dan

kualitas koreksi
STANDAR JCI: DISPENSING

Obat disiapkan di tempat yang

bersih, area yang aman,
menggunakan bahan dan
peralatan yang sesuai
Cara dispensing mengikuti
peraturan dan standar yang
berlaku
Pengambilan obat
Membaca label obat dengan
seksama
Obat steril harus disiapkan oleh
petugas yang terlatih dalam
teknik aseptik
STANDAR JCI: PENANDAAN / LABELING

Peringatan khusus :
MENCEGAH
DISPENSING ERRORS (3)
beban kerja
berlebihan ----> keletihan --
-> kesalahan
pelayanan khusus (geriatri,
pediatri, onkologi)
jam dinas
jumlah obat per pasien
petugas: harus cakap
faktor lingkungan ->
cahaya,
kebisingan,gangguan
MENCEGAH
DISPENSING ERRORS (4)

komunikasi antar tenaga

kesehatan dan ke pasien

menyediakan referensi /
informasi obat
 READ BACK / TBAK

Verifikasi Resep
Minta AA lain/Apt untuk verifikasi resep
yang tidak jelas
R/ tidak
terbaca Hubungi dokter penulis resep
Jika AA/Apoteker tidak dapat membaca
resep, hubungi dokter penulis resep
Jika Dr menyebutkan nama obat melalui
telepon lakukan read back/TBAK (
mengeja tiap huruf)

Hubungi perawat
Jika Dr tidak dapat dihubungi hubungi
perawat
Lihat rekam medik/kardeks pasien
MENCEGAH
DISPENSING ERRORS (5)

sistem distribusi (unit

dose terbaik!)

Pemeriksaan oleh
orang kedua sebelum
obat diserahkan
kepada perawat /
pasien
 High
CONTOH OBAT HIGH ALERT Alert

Elektrolit pekat:
KCl 7,45%
Natrium bikarbonat 8,4%
Magnesium sulfat 20%
NaCl 3%
Insulin
Heparin
Antineoplastik
 High
OBAT HIGH ALERT DI RSCM Alert

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK

1 ANALGESIK NARKOTIK I.V FENTANIL, MORFIN, PETIDIN, SUFENTANIL
2 ANESTETIK LOKAL BUPIVAKAIN, LEVOBUPIVAKAIN, LIDOKAIN, ROPIVAKAIN
3 ANESTETIK UMUM (INHALASI DAN I.V) DESFLURANE, ENFLURANE, ETOMIDAT, HALOTAN,ISOFLURAN,
KETAMIN, MIDAZOLAM, PROPOFOL, SEVOFLURAN
4 ANTINEOPLASTIK, PARENTERAL DAN SEMUA
ORAL
5 OBAT YANG MEMENGARUHI DARAH ANTI THROMBIN III, ATEPLASE, ENOKSAPARIN, EPTIFIBATIDE,
FONDAPARINUX, HEPARIN, STREPTOKINASE, UROKINASE,
WARFARIN
6 ANTIDIABETIK PARENTERAL INSULIN
7 GLIKOSIDA JANTUNG PARENTERAL DIGOKSIN I.V.
8 INOTROPIK DOBUTAMIN, DOPAMIN, MILRINON
9 VASOKONSTRIKTOR EPINEFRIN , FENILEFRIN, ISPORENALIN, NOREPINEFRIN
10 UTEROTONIK OKSITOSIN
11 PENGHAMBAT NEUROMUSKULAR ATRAKURIUM, PANKURONIUM, ROKURONIUM, SUKSINILKOLIN,
VEKURONIUM
ELEKTROLIT PEKAT

PREMIXED SOLUTION KCL

DISPENSING OBAT HIGH ALERT
Memverifikasi resep secara seksama

Petugas kedua memeriksa:

- kebenaran nama obat, dosis, rute, penandaan,

- perhitungan dosis

- kesesuaian dengan instruksi pengobatan (nama lengkap

pasien, nomor rekam medik. tanggal lahir/umur)

Setiap petugas menuliskan inisial pada lembar resep setelah

melakukan pemeriksaan
PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT
Saat memberikan obat:
Menghindari interupsi/gangguan
JCAHO ROOT CAUSES OF MED ERRORS

FAKTOR PENYEBAB

Tidak mengenali error

Tidak yakin error

Takut terkena sanksi

ANALISIS DAN EVALUASI
MEDICATION ERRORS

Tidak menghukum individu

Lebih fokus pada perbaikan sistem
Identifikasi medication errors dari
berbagai sumber (rekam medis,
catatan pemberian obat, catatan
perawatan, laporan sukarela, keluhan
pasien, hasil surveilens)
Belajar dari kasus yang terjadi (Root
cause analysis)
Melakukan FMEA (Failure Mode &
Effects Analysis)
Terima kasih