FRAUD DALAM

PELAKSANAAN
JAMINAN PELAYANAN
KESEHATAN

Medan, 8 JULI 2015

1
 Pokok Bahasan

Pengantar Fraud

Deteksi Fraud dalam Asuransi Kesehatan

Situasi di Era JKN

Upaya Pencegahan Fraud

Tantangan & Harapan

2
Pengantar Fraud

3
 Dasar Hukum
Perpres 12 Tahun 2013
Pasal 42
(1) Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus
memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan
pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien,
serta efisiensi biaya.

Perpres 111 Tahun 2013

Pasal 43A
1) BPJS Kesehatan mengembangkan teknis operasionalisasi sistem
pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem
pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi
dan efektivitas Jaminan Kesehatan.
2) Dalam melaksanakan pengembangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), BPJS Kesehatan berkoordinasi dengan kementerian/
lembaga terkait. 4
 Dasar Hukum
Permenkes No.36 Tahun 2015
tentang Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial
Nasional
Fraud perlu dicegah dengan kebijakan nasional pencegahan
Fraud agar pelaksanaan program JKN berjalan efektif dan
efesien
Kebijakan nasional pencegahan Fraud dituangkan dalam
bentuk peraturan perundang-undangan

5
 Definisi
Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang secara
sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya
dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.

Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal-hal atau

keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan
kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya.

Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah

tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan
dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA Report, 1996).

Pembahasan tentang Fraud lebih banyak merujuk kepada referensi yang berasal
dari Amerika dimana kejadian Fraud dan Abuse mencapai 10% dari total biaya
kesehatan per tahun (biaya kesehatan $ 170 billion per tahun. Laporan General
Accounting Office, Mei 1992), kemudian tercatat pula bahwa angka tersebut pada
tahun 2003 meningkat 7,7% dari tahun 2002.

6
Menurut Permenkes 36 Tahun 2015

PENGERTIAN
Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (Kecurangan
JKN) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh
peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan
kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan
kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui
perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
 Subjek Fraud
Provider Fraud Consumer Fraud
Meminjamkan Kartu kepada
orang yang tidak berhak,
Membuat surat rujukan
palsu,
Kesalahan Eligibilitas,
Fraud yang dilakukan oleh
False Klaim,
pemberi kerja misalnya tidak
Clustering, menyetorkan kewajiban iuran
Up Coding, sesuai kondisi sebenarnya,
Unbundling, PHK secara administrasi
Double klaim, untuk mendapatkan manfaat
Misrepresentasi pelayanan selama 6 bulan
tanpa membayar premi
Internal Fraud
Penggelapan dana klaim
Mengajukan klaim fiktif
Membuatkan kartu peserta yang
tidak berhak
Menarik biaya untuk penerbitan
kartu/ legalisasi SEP
Bekerjasama dengan Faskes
untuk mengubah kode pelayanan
dengan tarif lebih mahal
Bekerjasama dengan Faskes
untuk mengajukan klaim
berulang
Suap dan Gratifikasi Ilegal dari
Faskes/ Organisasi Profesi/
Peserta/ Pihak lain
8
PELAKU TINDAKAN KECURANGAN JKN (Pasal 2)

PESERTA
K
E
C
U
PETUGAS BPJS
R
A
FKTP
N
G Rumah sakit
A PEMBERI PELAYANAN
N KESEHATAN
J FKTRL
K
N
PENYEDIA OBAT DAN ALKES
 TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN OLEH PESERTA
(Pasal 3)
a. membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan
status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
b. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary
services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;
c. memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi
pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;
d. memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar;
e. melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim
palsu;
f. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual
kembali; dan/atau
g. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan
huruf f.
 TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN OLEH
PETUGAS BPJS KESEHATAN (Pasal 4)

a. melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas

kesehatan untuk mengajukan Klaim yang palsu;
b. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar
dapat dijamin;
c. menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan
tujuan memperoleh keuntungan pribadi;
d. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan;
dan/atau
e. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a
sampai dengan huruf d.
TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN PEMBERI
PELAYANAN KESEHATAN DI FKTP (pasal 5 ayat 2)

a. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan;
b. memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara
nonkapitasi;
c. menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;
d. menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam
biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif
yang ditetapkan;
e. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk
memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau
f. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan
huruf e.
 TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN PEMBERI
PELAYANAN KESEHATAN DI FKRTL/RUMAH SAKIT
(Pasal 5 ayat 3)
a. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
c. klaim palsu/phantom billing;
d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation;
f. rujukan semu/selfs-referals;
g. tagihan berulang/repeat billing;
h. memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;
i. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services;
k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care;
TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN PEMBERI
PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT...(2)

m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment;

n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
p. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;
q. admisi yang berulang/readmisi;
r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk
memperoleh keuntungan tertentu;
s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
t. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf s.
15
16
17
18
TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN
PENYEDIA OBAT DAN ALAT KESEHATAN

a. tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat
dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog
dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog; dan
c. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a
dan huruf b.
 15 Tipe Fraud di Rumah Sakit*
NO. NAMA TINDAKAN BATASAN OPERASIONAL
Memasukan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa
1 Upcoding atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber
daya RS, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.
Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi
profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain
2 Cloning
dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan
pemeriksaan lengkap.
3 Phantom Billing Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan.
Menaikan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien
4 Inflated Bills
khususnya untuk alat implant dan obat-obatan.
Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat
Service Unbundling or
5 ditagihkan dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih
Fragmentation
besar pada satu episode perawatan pasien.
Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan
6 Self Referral kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau
komisi.
Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes
7 Repeat billing
yang sama padahal hanya diberikan satu kali.
Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah
8 Length of Stay
sakit atau menaikan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim.

Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya

9 Type of room change
lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien.

Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi,

10 Time in OR
bukan durasi operasi yang seharusnya.
11 Keystroke Mistake Melakukan entri kode yang tidak benar.
Biasanya pada pemberian terapi obat, prosedur atau pelayanan
12 Cancelled Service kesehatan yang telah direncanakan kemudian dibatalkan namun tetap
ditagihkan.
Klaim yang diajukan merupakan pelayanan yang tidak mendukung
13 No Medical Value
kondisi medis/kesehatan pasien.
Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan
14 Standard of care
pasien yang berlaku
Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk
15 Unnecessary treatment
pasien

* : Prof. Laksono T. , 2014 20

 Tindakan Fraud Lainnya yang Terjadi
di Indonesia

Penggunaan
Phantom Phantom
Ventilator Readmisi
Procedure Visit
Berlebih

Sumber : Prof. Laksono T. dalam penelitian 7 RS di Indonesia

21
Deteksi Fraud dalam Era JKN

22
 KEJADIAN TERINDIKASI POTENSI INEFISIENSI

S.D. Bulan Desember 2014 S.D. April 2015

Provider Provider
6.200 kejadian (92,76%) 595 kejadian (91,26%)

6.684 652 Peserta

Kejadian 57 kejadian (8.74%)
Kejadian Peserta
484 kejadian (7,24%)
Internal
Internal 0 kejadian
0 kejadian

Di tahun 2014 Rata rata per bulan S/d April 2015 Rata rata per bulan
557 kasus 163 kasus
23
www.bpjs-kesehatan.go.id
 PROPORSI JENIS KEJADIAN TERINDIKASI
POTENSI INEFISIENSI S/D APRIL 2015
JUMLAH
NO JENIS KEJADIAN KEJADIAN S/D PROPORSI
APRIL 2014
1 Upcoding 247 42%
2 Medical Necessity 12 2%
3 Misrepreserntasi 32 5%
4 Unbundling 57 10%
5 Over utilisasi 12 2%
6 False Klaim 88 15%
7 Double Klaim 75 13%
8 Tagihan tanpa berkas pendukung 6 1%
9 Iur Biaya 28 5%
10 Controlled substance abuse 18 3%
11 Underutilisasi 14 2%
12 Readmisi 6 1%
TOTAL 595 100%

24
 Faktor Pendukung Potensi Fraud
di Rumah Sakit ?

Eksternal RS Internal RS

Perubahan Pola Pembiayaan di Pemahaman Sistem JKN yang

Era JKN
Kurangnya Sosialisasi
Pentingnya Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan
Belum Optimalnya Monev
Terhadap Efektivitas Dan
Efisiensi Sistem Pembayaran
INA CBGs
Belum ada Sistem Pengawasan
& Penindakan Fraud di FKRTL
belum merata
Belum Ada Pedoman Fraud Di
FKRTL
Kompensasi karena persepsi
pemberi pelayanan akan
besaran INA CBGs dianggap
rendah
Sistem IT belum siap mencegah
data fraud

25
 Beberapa Kondisi atau Diagnosis Sekunder
yang Meningkatkan Biaya
No Diagnosis utama Kondisi atau Diagnosis
Sekunder
1 Pasien persalinan + Anemia
2 Pasien yang diinfus + Phlebitis
3 Pasien diare + Syok hipovolemik
4 Pasien bayi + Asfiksia
5 Pasien anak + Kaheksia/malnutrisi, Kejang
6 Pasien DHF + Ketidakseimbangan elektrolit
7 Pasien post operasi + Kontrol perdarahan
8 Bisa pada semua jenis penyakit + Alergi obat
9 Bisa pada semua jenis penyakit + Sepsis/septikemia
10 Dan lain-lain +
26
 TERINDIKASI READMISI RAWAT INAP PER BULAN

NASIONAL
Frekuensi Kunjungan
Bulan Jml Pasien Jml kasus
2X 3X 4X 5X 6X 7X 8X 9X
Jan-14 261.406 278.018 13.891 1.120 125 22 1 1 1
Feb-14 288.489 308.029 16.322 1.307 179 13 3
Mar-14 340.338 366.100 21.213 1.738 259 66 5 1
Apr-14 359.460 387.087 22.795 1.940 247 42 6 1 1
Mei-14 395.266 426.388 25.732 2.163 271 42 9 4 2
Jun-14 412.002 443.701 26.362 2.114 280 48 10 2 1 1
Jul-14 373.937 402.371 23.438 1.994 250 49 10 2
Agust-14 360.643 382.255 18.541 1.290 131 13 5 1 1 1
* Sumber data BOA s/d tgl 08 Oktober 2014

27
Upaya Pencegahan Fraud
 Permenkes No 71 Tahun 2013
Tentang JKN

Kendali Kendali mutu dan kendali biaya dalam

program JKN menjadi tanggungjawab:
 Berbagai Upaya Anti Fraud
BPJS Kesehatan Tahun 2014

Penyusunan Pengenalan Fraud

Pembentukan & Pertemuan
Juknis Verifikasi kepada Faskes
Pertemuan Rutin Nasional : Faskes,
bersama dengan Leaflet
DPM Pusat Dinkes & DPM
Kemenkes Fraud

Pembuatan
Pembahasan Audiensi dg KPK Perencanaan BimTek Anti Fraud
Kasus INA CBGs dalam rangka Join Diklat Anti Fraud di RS &
dg Tim NCC : 500 Audit bersama Metode Blended Penyusunan
Rekomendasi BPJS Kes., BPKP, & Learning dg Pedoman Fraud-
Koding INA CBGs Kemenkes. FKPMK-UGM RS dg Kemenkes

Audiensi dg
Pembentukan Tim
FKPMK-UGM
Focus Discussion Pencegah
dalam rangka Format Laporan
Group (FGD) Kejadian Fraud
Sosialisasi & Kejadian
dengan Para selain Tim Anti
Training INA CBGs inefesiensi
Pakar Fraud Fraud yang sudah
bersama BPJS Kes.
ada
di RS
30
 Upaya yang telah dilakukan BPJS dalam pencegahan Fraud

1. Tim verifikator
Tim ini masing masing kantor cabang BPJS
2. Tim Dewan pertimbangan Medik
Tim ini terdiri dari pakar klinis yang dibentuk BPJS dan bersifat independen
dengan tujuan memberikan medical judgment, claim investigation dan
utilization review. Untuk menindaklanjuti kasus kasus yang di anggap fraud
dengan meminta pertimbangan medik.

3. Tim kendali mutu dan biaya yang terdiri dari asosiasi profesi kesehatan
dan pakar klinis serta tim teknis dari ketua komite Medik semua RS. Tim ini
mempunyai 3 fungsi yaitu sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praftek profesi sesuai kompetensi, Utilization review dan
pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

4. Tim Satuan Pengawas Internal secara berkala dan terjadwal melakukan

pmeriksaan terhadap pelaksanaan program terutama pelayanan kesehatan
di fasilitas kesehatan.
 HTA CA TKMB DPM
(Health (Clinically (Tim Kendali Mutu & (Dewan
Technology Advisory) Biaya) Pertimbangan Medik)
Assessment)
Batasan Dibentuk oleh Dibentuk oleh INDEPENDEN dengan - Dibentuk oleh BPJS
Menteri Menteri Kesehatan pembiayaan kegiatan Kesehatan
Kesehatan oleh BPJS Kesehatan - Supporting BPJSK

Struktur Tingkat Pusat Tingkat Pusat 1. Tk. Pusat - Tk. Pusat

2. Tk. Divisi Regional - Tk. Divisi Regional
3. Tk. Cabang

Aktivitas Memberikan Memberikan Rapat Rutin: Second Opinion

penilaian rekomendasi 1. Evaluasi mutu Medical Judgement
teknologi terkait dengan pelayanan Claim Investigation
kesehatan permasalahan kesehatan Utilization Review
teknis medis 2. Audit Medis
pelayanan 3. Sosialisasi &
kesehatan Pembinaan
etika disiplin
profesi
Keanggotaan Ditunjuk oleh Organisasi Profesi Organisasi Profesi, Pakar Klinis
Kementerian & Akademisi Pakar Klinis, dan
Kesehatan RI Kedokteran Akademisi 32
 PMK 71/2013 pasal 38

Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pelayanan

Kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional

Terdiri dari: o Dibentuk oleh

Tim Kendali BPJS Kesehatan,
Mutu dan Organisasi Profesi,
Akademisi o Bersifat
kendali Biaya independen
Pakar klinis

Tugas

1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan

praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
PENGEMBANGAN BUDAYA PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
SEBAGAI BAGIAN DARI TATA KELOLA KLINIK

Ketepatan kompetensi dan kewenangan

tenaga kesehatan

Penerapan standar pelayanan, pedoman

pelayanan klinis, dan clinical pathway

Audit klinis

Penetapan prosedur klaim

35
 KEGIATAN PENCEGAHAN KECURANGAN JKN DI
RUMAH SAKIT
a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan
dengan Klaim:
Kemampuan Koder a.l berupa peningkatan akurasi koding, edukasi
pengetahuan Kecurangan JKN, edukasi koding yang benar, penyesuaian
beban kerja Koder, peningkatan interaksi dengan staf klinis.
Kemampuan dokter/petugas lain a.l berupa pemahaman sistem
koding, edukasi langkah pencegahan, ketaatan SOP, kejelasan
penulisan resume medis.
b. peningkatan manajemen upaya deteksi dini kecurangan:
Penguatan tugas koder, surveilans data/audit data, penggunaan
perangkat lunak pencegahan kecurangan, pembuatan panduan praktik
klinik/implementasi clinical pathway, pembentukan tim edukasi pada
pasien dan tenaga kesehatan, pembuatan kebijakan prosedur dan
pengendalian efektif.
 UPAYA DETEKSI DINI KECURANGAN JKN DI RUMAH
SAKIT
a. Analisis Data Klaim secara rutin oleh Tim pencegahan Kecurangan
JKN
melalui teknik pendekatan mencari anomali data, predictive
modeling dan penemuan kasus.
b. Investigasi oleh Tim Investigasi yang ditunjuk oleh Tim Pencegahan
Kecurangan JKN
dilakukan untuk memastikan adanya dugaan Kecurangan JKN,
penjelasan mengenai kejadiannya, dan latar
belakang/alasannya
c. Pelaporan oleh Tim Pencegahan Kecurangan JKN kepada pimpinan
Faskes mengenai hasil deteksi dan investigasi
memuat a.l ada tidaknya kecurangan, rekomendasi
pencegahan, rekomendasi sanksi.
Pasal 28 (sanksi administratif)

38
Tantangan & Harapan

39
 Siapakah yang melakukan &
Bagaimana Sistem
Penindakan Fraud....?

Koordinasi Lintas
Sektoral
(KPK, Kemenkes,
BPKP, SPI)
Kesepakatan/
Perubahan
kerjasama Regulasi
Budaya
penindakan Fraud
Sistem Fraud
Penindakan
Kontrol
Dasar Hukum/ Pembiayaan
Regulasi ? JKN

40
 Penegakan Sanksi
1. BPJS Kesehatan
1) Pemberian surat teguran
2) Pemutusan kerjasama beberapa Rumah Sakit

Dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama

Hasil temuan fraud dapat berasal dari auditor

eksternal maupun internal
Terdapat inefisiensi biaya yang merugikan
pembiayaan JKN

Surat Teguran kepada Faskes

Pemutusan Kontrak !

2. Pihak lain
41
 HARAPAN

Kerjasama Lintas
Perubahan Pola Deteksi Fraud
Sektoral untuk
Kejadian Fraud melalui SIM
Pencegahan Fraud

42
There are three things in the world
that deserve NO MERCY :
hypocrisy, FRAUD, and tyranny.
(Frederick Willia Robertson)