Anda di halaman 1dari 28

Diagnosis Holistik

Oleh :
Anisa Putri S,Ked
1102010024

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan SMF/ Bagian Ilmu


Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
Identitas Pasien
Dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 10 September
2015 pukul 9.30 WIB

ANAMNESIS
Keluhan
Utama batuk sejak 1
hari sebelum
dibawa ke
puskesmas
Pasien perempuan berusia 13 bulan datang ke Puskesmas
Kecamatan Cilincing karena batuk sejak 1 hari sebelum dibawa
ke Puskesmas. Keluhan batuk dirasakan berdahak namun dahak
sulit dikeluarkan. Dahak berwarna putih. Keluhan disertai pilek
sejak 1 hari yang lalu. Pilek dirasakan memberat saat pagi hari.
Keluhan batuk dan pilek disertai demam sejak 1 hari yang lalu.
Demam dirasakan agak tinggi terutama malam hari. Ibu pasien
sudah memberikan obat paracetamol untuk meredakan demam.
Keluhan batuk pilek sering dialami pasien sejak 6 bulan yang lalu.
Di keluarga tidak ada yang memili sakit yang sama dengan pasien.
Pasien terlihat kurus namun menurut ibu pasien nafsu makan
pasien baik namun pasien tetap kurus. Shafia makan 2 kali sehari
dengan selingan cemilan berupa biskuit. Pasien tidak pernah
makan malam karena menurut mertua ibu pasien, anak bayi tidak
boleh makan malam. Ibu pasien khawatir anaknya menderia
cacingan. Dengan berobat ke puskesmas ibu pasien berharap
penyakit pasien dapat cepat sembuh dan anak dapat bertambah
berat badannya.

Riwayat penyakit
Sekarang
Pasien mengaku belum
pernah mengalami penyakit
seperti ini sebelumnya
Riwayat asma disangkal
Riwayat Riwayat kejang disangkal
Penyakit Dahulu Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Imunisasi
Riwayat Tumbuh Kembang

Pada umur 13 bulan saat ini shafia


sudah bisa :
berdiri sendiri tanpa berpegangan
berjalan beberapa langkah tanpa dipegangi
membungkuk memungut mainan,
namun belum bisa mengucapkan kata kata
seperti papa dan mama.
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama
Tidak ada kelurga yang mempunyai asma
Riwayat Penyakit
Keluarga

Pasien berada di tingkatan sosial ekonomi menengah-bawah.


Ibu pasien seorang ibu rumah tangga
ayah pasien seorang pegawai swasta dengan gaji kurang lebih Rp 3.000.000
Riwayat Sosial /bulan.
Ekonomi Pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya.

Ayah pasien memiliki kebiasaan buruk yaitu merokok. Namun pasien


merokok diluar rumah. Ayah pasien mengaku merokok satu bungkus untuk
satu sampai dua hari. Pasien tidak pernah mau makan ayam dan daging
Riwayat karena sulit dicerna. Pasien juga tidak pernah dibiasakan makan malam
Kebiasaan berupa nasi dan lauk pauk.
Keadaan Tampak sakit sedang
Umum

Kesadaran : compos mentis


Tanda-Tanda Nadi :96 x/menit
Vital Frek Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 37,2 C

BB : 6 kg
Antropometri TB : 71 cm
Status Generalis
Kepala Leher Thorax
Bentuk: normocephali KGB tidak membesar, Inspeksi: pergerakan
Rambut: rambut hitam, kelenjar tiroid tidak dinding dada simetris,
tidak mudah dicabut, membesar retraksi -
distribusi merata Palpasi: gerak napas
Mata : conjungtiva simetris, vocal fremitus
anemis -/-, sklera simetris
ikterik -/-, pupil isokor. Perkusi:tidak
Telinga: normotia, dilakukan
serumen -/- Auskultasi: Pulmo
Hidung: bentuk Suara nafas vesikuler
normal, sekret -, nafas simetris , ronki +/+,
cuping hidung -/-, wheezing +/+, slem
terpasang oksigen +/+
Mulut : sianosis peroral Cor BJ I & II normal,
-, faring dan tonsil sulit murmur -, gallop -
dinilai.
Abdomen Kulit
Inspeksi: cembung Ekstremitas
ikterik -
lembut. Retraksi akral hangat,
epigastrium (+) petechie -
sianosis -
Auskultasi: bising usus
edema -
3x/menit
Palpasi: supel, nyeri
tekan -, hepar dan lien
tidak teraba membesar
Perkusi: shifting dullness
-, nyeri ketok CVA -
Status Gizi

BB :
6kg

TB :
71 cm
Kesimpulan :
Status Gizi
Pasien adalah
Gizi Buruk
Profil Keluarga
Bentuk keluarga ini
merupakan nuclear
family dengan
Tn.Cahyadi sebagai
kepala keluarga. Tn.
Cahyadi memiliki satu
orang istri Ny.Neni.
Tn.Cahyadi dan Ny.Neni
memiliki anak yang
bernama An Shafia.
Lingkungan tempat tinggal
Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
Apabila ada salah satu anggota
keluarga yang sakit, Tn.Cahyadi Keluarga Tn.Cahyadi tergolong
Anggota keluarga Tn.Cahyadi ada
selalu berobat ke puskesmas, keluarga dengan status ekonomi
yang berusia balita namun tidak
sehingga dapat ditempuh hanya menengah-rendah, namun
memiliki KMS.
dengan berjalan kaki. Tetapi jika keluarga ini memiliki jaminan
penyakit yang diderita tidak kesehatan berupa BPJS.
kunjung sembuh, Tn.Cahyadi dan
anggota keluarga lainnya
melanjutkan pengobatan ke
Puskesmas Kecamatan Cilincing
untuk mendapatkan terapi yang
lebih baik untuk kesembuhan Asuransi /
penyakit mereka. JaminanKesehatan

Balita : KMS
Perilaku berobat
Pelayanan Kesehatan
Pola makan dan food recall
Kebiasaan makan
Keluarga An. Shafia makan sebanyak dua
buah atau biskuit di pagi dan sore hari.
Shafia tidak pernah makan malam karena
menurut neneknya, anak bayi tidak boleh
makan malam.
Shafia masih ASI dan ditambah dengan
susu formula. Menu makanan mereka
paling sering hanya makan nasi dengan
lauk tahu atau tempe, ikan beserta sayuran
yang mudah dicerna, tidak sulit dikunyah.
Adapun makanan yang dimakan oleh
keluarga Tn. Cahyadi dimasak sendiri oleh
Ny.Neni.
Menerapkan pola gizi seimbang : Keluarga
Tn. Cahyadi masih belum menerapkan pola
gizi seimbang kepada seluruh anggota
keluarga karena keterbatasan ekonomi.
Sehingga keluarga ini jarang mengkonsumsi
buah-buahan dan daging. kali sehari.
Dengan selingan
Genogram
Bentuk keluarga Siklus keluarga
Bentuk keluarga ini termasuk Tahapan siklus keluarga Tn. M
keluarga inti.(nuclear family). dan Ny.N termasuk ke dalam
Tahap 2 yaitu keluarga yang
Tn.Cahyadi adalah seorang sedang mengasuh anak (anak
suami dari Ny.Neni dan juga tertua bayi-30bln).
selaku kepala keluarga. Hal utama yang perlu
Ny.Neni sendiri sebagai ibu diperhatikan pada keluarga
rumah tangga yang sehari-hari dengan anak bayi adalah
pertumbuhan, perkembangan
mengurus rumah, suami dan dan gizinya karena hal hal ini
anaknya. Seluruh anggota akan mempengaruhi
keluarga Tn.Cahyadi tinggal di kecerdasan dan kemampuan
salam satu rumah. anak kelak.
Family Map
Identifikasi masalah yang didapat
Lingkungan tempat tinggal Tn.Cahyadi merupakan
Masalah lingkungan yang padat penduduk dan letak rumah yang
satu dengan rumah yang lainnya saling menempel.
Lingkungan Tn.Cahyadi jarang membuka jendela rumahnya sehingga
terasa sumpek.

Ny. N merupakan ibu rumah tangga lulusan SMP dengan


Masalah tingkat pengetahuan tentang gizi seimbang dan cara
merawat bayi yang masih sangat kurang. Terlebih shafia
pengetahuan merupakan anak pertama sehingga Ny. Neni masih
kurang berpengalaman dalam mengurus bayi.

Masalah Ny. Neni tidak membiasakan makan makanan dengan


gizi seimbang. Shafia juga terbiasa tidak makan malam
Pengetahuan dengan makanan berat.
Diagnosis Holistik

Aspek Personal Aspek Klinik Aspek resiko


Pasien datang diantar oleh Ibu
Berdasarkan hasil
internal
dan ayahnya pada saat
pertama kali berobat di anamnesa, Penyakit dapat
Puskesmas Cilincing karena pemeriksaan fisik, dipengaruhi oleh
batuk pilek dan demam. beberapa faktor
didapat diagnosis
Ibu juga merasa anaknya internal antara lain
terlihat kurus walaupun nafsu kerja ISPA dengan gizi
makan yang baik. Ibu merasa buruk seperti pola makan dan
khawatir anaknya menderita asupan gizi pasien yang
cacingan. kurang menyebabkan
Dengan berobat ke puskesmas pasien terlihat kurus,
pasien berharap penyakitnya menderita gizi buruk
dapat cepat sembuh. Dan
anaknya dapat lebih gemuk.
dan mudah terjangkit
penyakit infeksi.
Aspek Psikososial Keluarga
Di dalam keluarga terdapat faktor-faktor yang dapat menghambat dan mendukung kesembuhan pasien.
Di antara faktor-faktor yang dapat menghambat kesembuhan pasien yaitu, kurangnya pengetahuan keluarga tentang pola
makan dan gizi seimbang pada anak.
Pengetahuan mengolah makanan yang mudah dicerna pasien dan keadaan sosial ekonomi yang kurang menyebabkan
pasien kekurangan asupan gizi.
Sedangkan faktor yang dapat mendukung kesembuhan pasien yaitu, adanya dukungan dan motivasi dari semua anggota
keluarga baik secara moral dan materi untuk shafia agar shafia dapat tumbuh dan berkembang dengan baik.

Aspek Fungsional
Secara aspek fungsional, pasien masih merasa mampu dalam hal fisik dan mental untuk melakukan aktifitas ringan
di dalam maupun di luar rumah. Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala 1, yaitu dalam aktivitas
kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan.
Rencana penatalaksanaan