TUBERKULOSIS

Mulyadi
TUBERKULOSIS PARU

Infeksi paru oleh : Mikobakterium Tuberkulosa (MTb)

kadang oleh(M. bovis, dan africanum).
Airborne spreading
Menginfeksi 1/3 penduduk dunia.
setiap tahun : 4 juta kasus baru menular
+ 4 juta kasus baru tidak menular
3 juta meninggal
Sebab kematian pertama ok. infeksi (SKRT 2001)
Tb Paru primer : keradangan sblm tubuh memiliki
kekebalan spesifik thd MTb (terutama 1 3 tahun)
Tb Paru post primer : reinfeksi
 TUBERKULOSIS PARU
Patogenesis Tb primer
Inhalasi Infeksi primerRespon imun seluler /
MTb hipersensitiv tipe lambat
terjadi setelah 4-6 mgg
Fokus Gohn infeksi primer

Primer komplek : (fokus Gohn + limfadenopati hilus

Sembuh SembuhMenyebar
tanpa a. Perkontinuitatum : pemb limfa
dgn bekas b.:Bronkhogen + tertelan ke usus
cacat fibrotik, dsb
c. Hematogen : meningitis, milier,dsb
TB PARU PRIMER
Pembagian Tb paru primer
Tb primer yang potensial (Potential primary Tb)
Kontak +, uji tuberkulin -
Tb primer laten ( latent primary Tb)
Tanda infeksi +, tapi luas & aktivitas penyakit blm
diketahui
Uji tuberkulin -, Radiologis tidak tampak kelainan.
Tb primer yg manifest (manifest primary Tb.
Uji kulit tuberkulin positif, terlihat kelainan radiologis
1. Tb primer dengan perkapuran (Ro)
2. Tb primer dgn pembesaran klj limfa mediast, hilus,
paratrach
3. Tb primer dgn komplikasi = epituberkulosis
4. Tb primer progresif dgn penyebaran bronkhogen.
TUBERKULOSIS PARU
Tb Post Primer
Setelah periode laten (bulantahun) setelah infeksi
primer
Karena reaktivasi / reinfeksi kuman dorman
Umumnya dewasa
Dapat mengenai paru, dan diluar paru.
Karakteristik pada paru :
- Kerusakan paru hemithorak atas kavitas - BTA+
- Mulai dari SARANG DINI : segmen apical lobus sup/inf
Nasib SARANG DINI menjadi :
1. diresorbsi & sembuh tanpa cacat,
2. sembuh dgn fibrotik & perkejuan, bila batuk timbul
kavitas
3. Sarang pneumonik meluas tjd kavitas. Kavitas
mengalami : a. meluas membentuk sarang
pneumonik baru
b. tuberkuloma
c. menyembuh: open healed cavity,
menciut (stellate shape)
TUBERKULOSIS PARU
Diagnosis berdasarkan :

Gejala : respiratorik
sistemik
TERGANTUNG
Fisik Great TINGKAT
LAB : rutin imitataor KEPARAHAN
penunjang disease &
KOMPLIKASI
Ro Toraks
TUBERKULOSIS PARU
Diagnosis Laboratorium :
A. Pemeriksaan bakteriologik
- Bahan : dahak (bukan ludah), bilasan bronkhus,
jaringan paru, cairan pleura, dsb
- Pengambilan sputum 3x, yaitu setiap pagi 3 hari berturutan
- Program P2TB DEPKES : 3 - SPS (sewaktu pagi sewaktu)

1. BTA : mikroskopis biasa : Ziehl Nielsen / Kinyoun Gabbet

mikroskopis fluoresens : Akuramin rhodamin.
Kepositifan berdasar skala GAFFKY atau BRONCHORST
Bila 2 x positif : disebut MIKROSKOPIK +
Bila 1 x pos, 2 x negulang 3x, Bila 1x pos : Mikroskopis +
Bila 3x neg : Mikroskopis -
 Pembacaan hapusan sediaan MTb menurut Skala Gaffky

Gaffky I : didapatkan 1-4 basil MTb pada seluruh lap pandang.

Gaffky II : didapatkan 1 basil MTb pada beberapa lap pandang.
Gaffky III : didapatkan 1 basil MTb pada setiap lap pandang.
Gaffky IV : didapatkan 2-3 basil MTb pada setiap lap pandang.
Gaffky V : didapatkan 4-6 basil MTb pada setiap lap pandang.
Gaffky VI : didapatkan 7-12 basil MTb pada setiap lap pandang.
Gaffky VII : didapatkan 13-25 basil MTb pada setiap lap pandang.
Gaffky VIII : didapatkan 26-50 basil MTb pada setiap lap pandang.
Gaffky IX : didapatkan 51-100basil MTb pada setiap lap pandang
Gaffky X : basil MTb tak terhitung pada satu lap pandang.
TUBERKULOSIS PARU
Diagnosis Laboratorium :
A. Pemeriksaan bakteriologik

2. Biakan kuman
- Untuk konfirmasi serta uji kepekaan untuk masing
obat.
- Metode konvensional :
Egg base media (Loweinstein Jensen, Ogawa,
Kudoh)
Agar base media : Middle Brook
- Metode radiometrik (BACTEC).

3. Pemeriksaan lain
Serologis : ELISA, Mycodot, PAP, DOT-EIA TB
DNA : PCR
TUBERKULOSIS PARU

Diagnosis Laboratorium :
B. Pemeriksaan darah

C. Pemeriksaan histopatologi jaringan

D. Uji Tuberkulin
KLASIFIKASI TB PARU
Tb paru BTA positif apabila :
- Dengan atau tanpa gejala
- BTA positif : Mikroskopik ++
Mikroskopik + Biakan +
Mikroskopik + Radiologik +

Tb paru BTA negatif apabila :

- Klinis dan Radiologis sesuai dengan TB paru aktif
- BTA sputum belum diperiksa
- Mikroskopik -, biakan -, klinik & radiologik +
- Mikroskopik -, biakan +, klinik & radiologik +

Bekas Tb paru apabila :

- Bakteriologik (hapusan dan biakan) negatif
- Gejala klinik tidak ada, gejala yg ada hanya gejala sisa
- Radiologik serial tanda inaktif
- Riwayat pengobatan yang teratur
TUBERKULOSIS PARU

Defenisi kasus berdasarkan riwayat pengobatan :

Kasus baru (new case) : belum pernah diobati dengan
obat
anti Tb (OAT), atau pernah menelan OAT <1bulan
Kambuh (relaps) : penderita TB telah mendapat
pengobatan
lengkap dan dinyatakan sembuh, kemudian berobat lagi
karena BTA+ (hapusan atau pembiakan)
Gagal pengobatan (treatmen after failure) :
pdrt yang memulai kategori 2 (stlh gagal dgn
pengobatan
sblmnya).
yaitu : BTA +dan > 5 bulan BTA masih +,
ATAU
BTA - menjadi BTA + pada akhir bln ke 2
 TUBERKULOSIS PARU

Defenisi kasus berdasarkan riwayat

pengobatan :
Ttreatment after default (pengobatan stlh default / drop
out) :
Penderita BTA + yg kembali berobat stlh berhenti OAT>2bln
Transfer in (pindahan) :
Penderita yg sedang mendapat pengobatan di satu kabupaten pindah
ke
kabupten lain, (hrs bawa rujukan pindah form TB 09).
Kasus kronik :
Penderita dengan hasil BTA tetap + stlh selesai pengobatan ulang
dengan kategori 2.
 PENGOBATAN TUBERKULOSIS PARU

Tujuan : Mekanisme kerja OAT :

- Menyembuhkan
- Mencegah kematian
- Mencegah relaps 1. Aktivitas bakterisidal (thdp
basil yg membelah cepat).
- Menurunkan angka - Ekstra selluler : Rif, Strept
penularan - Intra selluler : INH
- Mencegah terjadinya
resistensi 2. Aktivitas sterilisasi (thdp the
persisters = semi dormant).
- Ekstra selluler : Rif, INH
4 populasi MTb : - Intra selluler :
1. Metabolically Slowly growing bacilli: Rif,
active INH
Very slowly growing
2. Bacilli inside cell bacilli:PZA
3. Semi dorman
bacilli 3. Aktivitas bakteriostatis.
4. Dorman bacilli - Ekstra selluler: EMB,PAS
- Intra selluler : INH
 Obat anti Tb
Anti Tb drug Action Potency Dose mg / kg
Daily Intermitten
3 x / wk 2x/wk
Isoniazid (H) Bakterisidal high 5 10 15
Rifampisin (R) Bakterisidal high 10 10 10
Pirazinamid (Z) Bakterisidal low 25 35 50
Streptomisin(S) Bakterisidal low 15 15 15
Ethambutol (E) Bakteriostatik low 15 30 45
Recommended treatment regiment for each diagnostic
category
TB TREATMENT REGIMENTS
TB
TB PATIENTS Initial phase Continution phase
DIAGNOSTIC
CATEGORY daily or 3x/week daily or 3x/weekly

New smear + 2 HR
I New smear , PTB with ext parench involv 2 HRZE b or
Severe conc HIV, or severe form EPTB 6 HE daylyc
Previosly treated sputum smear + PTB :
II - Relapse 2 HRZES/ 5 HRE
- Treatment after interruption 1 HRZE
- Treatment failure
2 HRZE c 4 HR
III New smear PTB, (other than in categ I)
Less severe form of EPTB or 4 HE daily c

Chronic and MDR-TB cases (still sputum + Specially designed standarized or

IV after supervised re treatment) Individualized regimens are
suggested for this category
 Recommended treatment regiment
for each diagnostic category

a. Direct observation of drug intake is required

during the initial phase of treatment in smear
positive cases, and always in treatmen that
includes rifampisin.
b. Strept dapat digunakan sebagai pengganti
Ethambutol
Pada meningitis Tb, Ethamb harus diganti Strept
c. Regimen HE berkaitan dgn kegagalan &
kekambuhan, dibanding dg regimen yg memakai
Rif pd fase lanjutan.
 Recommended treatment regiment
for each diagnostic category

d. Pada kasus gagal pengobatan, sebelum

diberikan obat kategori II, - dianjurkan test
kepekaan OAT.
Bila MDR-TB : rekomendasi kategori IV
e. Boleh tidak menggunakan Eth pada fase awal :
Px tanpa kavitas, BTA -, HIV-, Tb primer usia
muda.
f. Pembiakan & tes kepekaan bila kontak + dg
MDR-TB
PENGOBATAN Tb. PD KEADAAN KHUSUS

Kehamilan dan menyusui

- Pd kehamilan : hindari Streptomisin
- Pd menyusui :
semua OAT dapat diberikan
bila bayi mendpat OAT ASI dari ibu yg tx OAT
dihentikan.
Kontrasepsi oral :
- Rifampisin berinteraksi dgn kontrasepsi
hormonal.
Gagal ginjal - RHZ dapat digunakan
- Hindari Strept, Kanamisin, Kapreomisin
- Bila terpaksa Ethambutol, dgn penyesuaian dosis
dan RFT
PENGOBATAN Tb. PD KEADAAN KHUSUS

TB milier
- 2 RHZE/ 7 RH
- Kortikosteroid : dengan indikasi khusus
Penyakit hati kronik
- 2 SHRE / 6 HR
- 9 RE
- 2 SHE / 10 HE
- Pemantuan klinis + LFT ketat

Hepatitis akut
- Sebaiknya ditunda sampai hepatitis
sembuh
- Bila terpaksa : 3 SE / 6 HR atau 12 SE
- Pemantuan klinis + LFT ketat
 PENGOBATAN Tb. PD KEADAAN KHUSUS
Hepatitis imbas obat
Adalah kelainan hati akibat penggunaan obat
hepatotoksik (drug induced hepatitis).

Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) : OAT STOP !

Bila klinis -, Laboratorium terdapat kelainan :
Bilirubin > 2 : OAT STOP
SGOT, SGPT 5X : OAT STOP
SGOT, SGPT 3X gejala+ : OAT STOP
SGOT, SGPT 3X gejala - : pengobatan terus
(observasi ketat)
 Side effects of Anti TB drugs
DRUG COMMON RARE
SIDE EFFECTS SIDE EFFECTS
-Peripheral neuropathy Convulsion, pellagra, joint pains,
ISONIAZID -Hepatitis agranulocytosis, lupoid reactions,
skin rash
Acute renal failure, shock,
- GI : anorexia, nausea, Thrombocytopenia, skin rash,
RIFAMPISIN vomiting, Flu syndrome,
abdominal pain
- Hepatitis, Pseudomembranous colitis,
- Reduced effective oral Pseudorenal crisis
contraceptive pill
-Joint pains Gastrointestinal symptoms, skin
PIRAZINAMIDE -Hepatitis rash, sideroblasticanemia

Auditory and vestibular nerve

STREPTOMYCIN damage (also to foetus) Skin rash
Renal damage
Skin rash, join pains,
ETHAMBUTOL Optic neuritis Peripheralneuropathy
 Symptom-based approach
to management of drug side effects
SIDE EFFECTS DRUG(S) MANAGEMENT
PROBABLY
RESPONSIBLE
Minor Continue
anti Tb drugs
- Anorexia, nausea, Rifampisin Give tablets last
thing at night.
abdominal pain, Pirazinamide Aspirin
- Join pains, Isoniazid Pyridoxine 100mg
-Burning sensation daily
in Rifampisin
feet, Reassurance
- Orange/red urine
Symptom-based approach
to management of drug side effects

SIDE EFFECTS DRUG(S) MANAGEMENT

PROBABLY
RESPONSIBLE
Major Stop drug(s) responsible
Skin itching, rash Thiacetazone Stop anti TB drugs
(Streptomycin)
Deafness (no wax on Streptomycin Stop Streptomycin, use
auroscopy) Ethambutol instead
Dizziness Streptomycin Stop Streptomycin, use
(vertigo and nystagmus) Ethambutol instead.
Jaundice Stop all anti-TB untill
Most anti-TB jaundice resolves
(all causes excluded) drugs
Vomiting & confusion Most anti-TB
(suspected drug induced drugs. Stop all anti-TB drugs
pre icteric hepatitis) urgen liver function test.
Visual impairtment Ethambutol
Stop Ethambutol
Generalized, including Rifampisin
shock & purpura Stop Rifampisin
PENGOBATAN Tb

Multi drug resistant Tb (MDR TB)

- Adalah penderita Tuberkulisis aktif yang resistant
sedikitnya thd R & H, dengan atau tanpa
resistensi
terhadap obat lain.
- MDR TB tjd karena cara pengobatan yg tdk
rasional
mis : Resep dokter yg tdk benar
Regimen yang tidak benar
Obat yang tidak lengkap
Tidak adanya kesinambungan pengobatan
Kurangnya supervisi / pengawas minum
obat
PENGOBATAN Tb

DOTS (Directly Observe Treatment Shortcourse Chemotherapy)

GERDUNAS TB (Gerakan Terpadu Nasional TB)

Adalah : 1. Adanya komitmen pemerintah utk menanggulangi

TB
2. Penemuan kasus langsung dg sputum BTA
3. Pemberian obat yg diawasi secara langsung
(DOT = Directly Observe Therapy)
4. Penyediaan obat scr teratur, mneyeluruh, tepat
waktu
5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan