LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

M Bagus Hadi Kesuma

71.2016.013

Pembimbing:
dr.Meidian sari, Sp.KJ, 1
 BAB I
STATUS PENDERITA
 Identifikasi Penderita

Nama :Tn. A
Usia :30 tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Status Perkawinan :Belum Menikah
Suku / Bangsa :Palembang / Indonesia
Pendidikan :Tamat SMA
Pekerjaan :30 tahun

3
 NEXT....
Agama :Islam
Alamat :Tanjung Raja, OI
Datang ke RS :Sabtu, 6 Oktober 2017
Cara ke RS :Diantar keluarga
Tempat Pemeriksaan :Instalasi Gawat Darurat
RS. Dr. Ernaldi Bahar
Palembang

4
 RIWAYAT PSIKIATRI

DIPEROLEH

Alloanamnesis dengan Autoanamnesis dengan

Ayah penderita penderita

5
 Sebab Utama

Mengamuk dan
memaksa meminta uang

6
Keluhan Utama

Marah-marah dan
merasa ada yang
mengontrol dirinya

7
 Riwayat Perjalanan Penyakit

.
Pasien terlihat mengurung diri, pasien
tidak mau berinteraksi dengan orang
3 tahun yll sekitar. Tetapi makan, minum dan mandi
tetap seperti biasa. Hal ini diduga oleh
keluarga pasien terjadi semenjak
bangkrut nya usaha pasien.

8
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien ditinggal pacarnya
. Pasien merasa malu karena adik nya
sudah menikah duluan

2 tahun yll
Semenjak saat itu pasien sering mengoceh
sendiri tanpa arti, pasien juga terihat
jarang tidur dan sering keluyuran tengah
malam. Pasien mengaku sering melihat jin
islam dan hantu dan sering mendengar ada
bisikan yang banyak yang menyuruh pasien
untuk melakukan hal negatif seperti
membanting barang yang dilihat dan
membakar rumah , hal tersebut Cuma
dialami oleh pasien. Pasien juga merasa ada
yang mengontrol dirinya seakan-akan
menyuruh untuk melakukan sesuatu, pasien
juga mengaku merupakan ulama besar.

9
Riwayat Perjalanan Penyakit

. Pasien semakin menjadi-jadi, pasien

meracau semakin tidak jelas, pasien
juga mengaku bisa berkomunikasi
3 bulan yll dengan rhoma irama dan sri sultan
hamengkubuwono melalui telepati,
pasien juga mengaku menikah melalui
telepati, tetapi ketika ditanya menikah
dengan siapa pasien tidak mau
menjelaskan.

Pasien dibawa ke RS Dr.Ernaldi Bahar,

1 bulan yll kemudian pasien dirawat sekitar 1 bulan.
Kemudian pasien keluar sekitar tanggal 2
oktober 2017.
10
 Riwayat Perjalanan Penyakit

. Pasien kembali mulai sering berprilaku

Setelah
agresif, pasien sering mengancam untuk
beberapa hari
meminta rokok kepada keluarnya, kalau
pulang dari
tidak diberikan pasien mengancam akan
RS Ernaldi
membunuh keluarganya. Konsumsi rokok
Bahar
sehari bisa sampai 3-4 bungkus/hari.

Dibawa Pasien sering tiba-tiba mengamuk. Pasien

kembali ke sering tiba-tiba mau melempar barang.
UGD RS Paisen juga sering mengancam
Ernaldi Bahar tetangganya jjika tidak memberikan
rokok dan uang.

11
 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat trauma kapitis disangkal.
Riwayat kejang disangkal.
Riwayat asma disangkal.
Riwayat alergi obat-obatan dan makanan disangkal.
Riwayat diabetes melitus disangkal.
Riwayat demam tinggi sebelumnya disangkal.
Riwayat NAPZA disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat merokok (+)

12
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Premorbid
Menurut keluarga penderita
Kelahiran lahir spontan, cukup bulan dan
ditolong oleh bidan
Menurut keluarga pertumbuhan
Anak dan perkembangan sama
dengan teman sebayanya
Menurut keluarga penderita
Remaja mudah emosi dan tersinggung
dan mudah curiga
Menurut keluarga penderita
Dewasa mudah emosi dan tersinggung
dan mudah curiga
13
 Riwayat Pendidikan
Tamat, tidak pernah tinggal kelas,
SD nilai rata-rata.

Tamat, tidak pernah tinggal kelas,

SMP nilai rata-rata.

Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai

SMA rata-rata.

14
 Riwayat Pekerjaan

Sebelum sakit penderita

bekerja sebagai
pedagang.

15
Riwayat Pernikahan

Penderita belum
pernah menikah.

16
Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita tinggal dengan orangtuanya.

Penghasilan penderita perbulan kurang dari Rp.
3.000.000,- (saat masih bekerja), sejak 2 tahun
terakhir os sudah tidak bekerja lagi dan
penghasilan didapat dari ayahnya. Kesan ekonomi
menengah ke bawah.

17
Riwayat Gaya Hidup

Riwayat merokok ada, sejak

17 tahun yang lalu sampai
sekarang, mencapai 3 bungkus
per hari.

18
Riwayat Keluarga

Keterangan:
: Laki-laki sehat : Laki-laki sakit

: Perempuan sehat

19
 Pemeriksaan Status Mental

Keadaan Umum
Deskripsi Umum
Perilaku & Sikap terhadap
Penampilan aktivitas pemeriksa
psikomotor

Laki-laki
30 tahun Penderita tampak
Berpakaian terganggu secara Kontak (+),
kaos celana perilaku dan kooperatif
panjang jeans aktivitas
Membawa psikomotor.
pistol mainan di
saku kanan.

20
Keadaan Khusus (Spesifik)
1. Keadaan Afektif (Mood) :
Mood : Disforik
Afek : Serasi
Keserasian : Serasi dalam hal pikiran, perasaan,
dan perilaku

2. Pembicaraan
Spontan, artikulasi jelas

21
3. Gangguan Persepsi
Halusinasi dan ilusi : Halusinasi visual (+)
Depersonalisasi dan derealisasi (-)

4. Pikiran
Proses dan bentuk pikiran : Asosiasi longgar
- Produktivitas : baik
- Hendaya berbahasa : tidak ada
Isi pikiran :
- Gangguan pikiran : waham bizzar (+)

22
5. Kesadaran dan Kognisi
Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis
Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang : baik
- Daya ingat jangka segera : baik
- Daya ingat jangka pendek : baik
- Daya ingat segera : baik
Konsentrasi dan perhatian : baik
Kemampuan visuospasial : Penderita dapat menjelaskan cara
perjalanan dari rumahnya sampai
tiba ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang
Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu, pasien tidak mau mandi,
makan dan minum dipaksa.

23
6. Pengendalian Impuls
Impulsivitas masih terkendali

7. Daya Nilai
Daya nilai sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Penilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran,
perasaan, perbuatan, dan perilaku.
Tilikan : Derajat 4 : sadar dirinya sakit
akibat sesuatu yang tak diketahui
dalam dirinya

24
8. Taraf Dapat Dipercaya
Penjelasan yang diberikan penderita dapat
dipercaya

25
 Pemeriksaan Diagnostik Lebih
Lanjut
Status Internus
Sensorium : Compos mentis terganggu
TD : 130/78 mmHg
Nadi : 103 x/menit
Temperatur : 36 0C
RR : 20x/menit
Turgor : Baik
Status gizi : Baik (normoweight)

26
 Hematologi Kimia Darah

Hemoglobin : 16,6 g/dl BSS : 85 mg/dl

Leukosit : 9.550/mm3 Ureum : 20 mg/dl
Eritrosit : 5,5 Juta/mm3 Creatinin : 1,4 mg/dl
Trombosit : 269 ribu/mm3 SGOT : 11 U/L
Hematokrit : 51,0 % SGPT : 16 U/L
Hitung Jenis : 0/0/0/68/25/7
LED : 8 mm/jam

Hasil laboratorium
27
Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik: tidak terganggu
Fungsi motorik: normal
Ekstrapiramidal sindrom: Tidak ditemukan gejala
ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-),
dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis normal dan refleks patologis (-)

28
 Formulasi Diagnostik
Pada anamnesis,keluarga pasien menyangkal adanya
riwayat trauma ataupun riwayat kejang dan
penyakit otak sebelumnya, artinya hal ini
menunjukan hal yang terjadi ke pasien bukan akibat
termasuk diagnosis bagian dari gangguan mental
organik (F00-F09)

29
 Formulasi Diagnostik
Pasien juga menyangkal mengkonsumsi minuman
beralkohol dan riwayat pemakaian obat-obatan
narkoba. Hal ini menunjukkan bahwa gangguan
kejiwaan yang dialami bukan akibat dari zat
psikoaktif sehingga diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat
disingkirkan.

30
 Formulasi Diagnostik
Pada pemeriksaan status internus dan neurologikus
tidak ditemukan kelainan yang dapat menyebabkan
gangguan disfungsi otak yang menyebabkan
gangguan mental dan perilaku. Dengan demikian
gangguan mental organic (F00-F09) dapat
disingkirkan.

31
Diagnosis Multiaksial:
Aksis I gangguan psikotik halusinasi
auditorik, halusinasi visual dan halusinasi taktil
& waham bizzar yang menonjol dan berlangsung
lebih dari 1 bulan F20.0 Skizofrenia
Paranoid
Aksis II Ciri kepribadian paranoid
Aksis III tidak ditemukan adanya penyakit
fisik yang menyertai tidak ada diagnosis

32
 Aksis IV stressor masalah ekonomi
pasien tidak meneruskan pengobatannya
sehingga dapat memperburuk gejala pada
penderita Masalah ekonomi dan
keluarga
Aksis V Global Assessment of
Functioning (GAF) Scale 40-31
beberapa disabilitas dalam hubungan dgn
realita dan komunikasi, disabilitas berat
dalam beberapa fungsi.

33
 Daftar Masalah
Riwayat Perkembangan Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan
kejiwaan.
Psikologik
Penderita mengalami halusinasi auditorik,
halusinasi visual, dan waham bizzar
persekutorik.

34
 Daftar Masalah
Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Penderita tinggal dengan orangtuanya.
Penghasilan penderita perbulan kurang dari Rp.
3.000.000,- (saat masih bekerja), sejak 5 tahun
terakhir os sudah tidak bekerja lagi dan
penghasilan didapat dari ayahnya. Kesan
ekonomi menengah ke bawah

35
 Daftar Masalah
Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit penderita bekerja sebagai buruh,
namun saat sakit penderita tidak bekerja lagi

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
(gangguan jiwa) disangkal

36
 Prognosis
Quo ad vitam :dubia ad bonam
Quo ad functionam:dubia ad bonam.
Quo ad sanasionam:dubia ad malam.

37
 Rencana
Penatalaksanaan

Psikofarmaka :
Chlorpromazine tab 100 mg
Trihexyphenidyl tab 2 mg
Konsul dokter spesialis jiwa

38
 Psikoterapi
Terhadap Pasien Terhadap keluarga

Memberikan edukasi
Menggunakan metode psiko-
terhadap penderita
mengenai pengobatan
edukasi

Membantu keluarga dan pasien

Intervensi langsung dan
untuk memahami dan mempelajari
dukungan
skizofrenia

Mengarahkan terapi berorientasi

Memberikan motivasi keluarga

Menjelaskan pentingnya peran

keluarga 39
 BAB II
DISKUSI KASUS
 Penderita ditemukan halusinasi auditorik,
halusinasi visual, halusinasi taktil, waham
curiga, serta RTA (Reality Testing Ability)
terganggu. Wawancara psikiatri, penderita
bersikap kooperatif, terdapat kontak, afek
sesuai, mood disforik, pandangan terhadap
pemeriksa saat wawancara masih baik, proses
dan bentuk pikiran agak sedikit kacau
(asosiasi longgar)

41
 Perubahan mental dan perilaku
yang ada pada penderita sudah dialami
sejak 2 tahun yang lalu. Namun tidak
berobat dikarenakan belum terlalu
menganggu, dan keluhan semakin
memburuk dalam kurun waktu 3 bulan
terakhir.

42
 Berdasarkan PPDGJ-III, pada penderita
waham dan halusinasi sangat menonjol. Sehingga
memenuhi kriteria diagnosis untuk skizofrenia
paranoid. Tidak adanya riwayat penggunaan obat-
obatan terlarang dan gangguan organik dapat
menyingkirkan diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat penyakit organik dan zat
psikoaktif.

43
Penderita diberikan obat :
Anti psikotik golongan tipikal (Chlorpromazine
tab 100 mg) gejala positif yang ditampilkan
sangat menonjol
Trihexylphenidil (THP) 2x2mg apabila
terjadi efek samping ekstrapiramidal
Terapi lain seperti psikoterapi pengetahuan
dan pengertian kepada penderita dalam
menghadapi permasalahan dari segi agama.
Edukasi kepada penderita & keluarga

44
 Islam juga menganjurkan umatnya untuk
berobat dan mendatangi dokter spesialis. Hal
ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada
Saad bin Abi Waqash ketika menderita sakit
untuk mendatangkan seorang dokter Arab,
yaitu Al-Harist bin Kaldah. Nabi kemudian
berkata kepada Saad bin Abi Waqash:
Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka
datangkanlah Al-Harist bin Kaldah, saudara bani
Tsaqif, karena dia sesungguhnya dokter yang
pandai memilih pengobatan (HR. Abu Daud).

45
Prognosis :
Quo ad vitam dubia ad bonam tidak ada riwayat
gangguan psikiatri dalam keluarga dan tidak ada
gangguan premorbid
Quo ad sanationam dubia ad malam bisa terjadi
kekambuhan jika terdapat stressor yang berat, dan
ketidapatuhan dalam pengobatan

46
47