Bab III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Sudah menikah
Tanggal masuk : 07 Juli 2017
Tanggal pemeriksaan : 10 Juli 2017
II. ANAMNESA
Autoanamnesa tanggal 10 Juli 2017, pukul
06.00 WIB

KELUHAN UTAMA
Nyeri pinggul kanan menjalar ke tungkai
kanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Nyeri pinggul kanan menjalar ke tungkai
kanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya pasien turun dari motor, kemudian
berjalan ke dalam rumah dan duduk. Saat pasien
hendak berdiri untuk berwudhu, pinggul terasa
sakit sekali, hingga pasien tidak bisa berdiri dan
berjalan. Pasien bisa berjalan dengan dipapah dan
merasa sangat kesakitan.
 Pasien juga mengeluh adanya sakit kepala
berdenyut, keluhan ini bertambah bila pasien
berdiri dan berjalan, keluhan berkurang bila
dibawa istirahat. Mual dan muntah disangkal,
BAB dan BAK dalam batas normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Riwayat sakit pinggul sejak 1 tahun yang lalu,
tetapi pasien masih dapat beraktifitas seperti
biasa
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat stroke disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
Riwayat diabetes melitus dalam keluarga
disangkal
Riwayat stroke dalam keluarga disangkal
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL :
Seorang wanita usia 57 tahun bekerja sebagai
ibu rumah tangga, telah menikah dan memiliki 4
orang anak. Pasien suka minum kopi sebanyak
setengah gelas dalam sehari, pasien tidak merokok
dan tidak minum alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK :
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis cooperatif
Tinggi badan : 59 kg
Berat badan : 143 cm
IMT :28,9 (overweight)
Tanda vital
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 64 kali/ menit, regular
Nafas : 20 kali/ menit
Suhu : 36,1 C
Kelenjar getah bening :
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Aksilla : tidak ada pembesaran KGB
Inguinal : tidak dilakukan
Torak :
Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
kiri dan kanan
Palpasi : fremitus taktil kiri dan kanan
sama
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler di kedua lapang paru,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari media
linea midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : irama murni, reguler, bising (-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak membuncit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi : timpani seluruh lapangan perut
Auskultasi : bising usus (+) normal
 STATUS NEUROLOGI
GCS :E4M6V5 =15

TANDA RANGSANG MENINGEAL :

Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Kernigs sign : (-)
- TANDA PENINGKATAN INTRACRANIAL
Pupil : isokor

- PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS

N. I (Olfactorius)

KANAN KIRI

Daya penghidu Normosmia Normosmia

N. II (Optikus)
KANAN KIRI

Ketajaman Baik
penglihatan
Pengenalan
warna Baik
Lapang pandang Sama dengan pemeriksa

Fundus
Tidak dilakukan
N. III (Occulomotorius)/N.IV (Trochlearis)/N. VI
(Abducens)

KANAN KIRI

Ptosis (-) (-)

Strabismus (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Exopthalmus (-) (-)

Endopthalmus (-) (-)

 Kanan Kiri
Gerakan bola
mata:
Lateral (+) (+)

Medial (+) (+)

Atas lateral (+) (+)

Atas medial (+) (+)

Bawah lateral (+) (+)

Bawah medial (+) (+)

 KANAN KIRI

Pupil:
Pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Isokor/anisokor Isokor isokor

Posisi ditengah ditengah

 KANAN KIRI

Reflek cahaya (+) (+)

langsung

Reflek cahaya tidak (+) (+)

langsung

Reflek akomodasi (+) (+)

N. V (Trigeminus)
KANAN KIRI
Mengigit Baik
Membuka
mulut Simetris

Sensibilitas:
(+) (+)
Atas
Tengah (+) (+)

Bawah (+) (+)

N. VII (Fasialis)
Pasif
KANAN KIRI
Kerutan kulit dahi Simetris

Kelopak mata Simetris

Lipatan nasolabial Simetris

Sudut mata Simetris

Aktif
KANAN KIRI
Mengerutkan dahi Simetris

Mengerutkan alis Simetris

Menutup mata Simetris

Meringis Simetris

Menggembungkan Simetris

pipi
 KANAN KIRI
Gerakan bersiul Simetris

Daya pengecapan
Tidak dilakukan
lidah 2/3 depan
Tidak ada

Hiperlakrimasi
Lidah kering Tidak ada
N. VIII (Vestibulocochlearis)
KANAN KIRI
Mendengarkan (+) (+)
suara gesekan
jari tangan
Mendengar (+) (+)
detik jam arloji
Tes Swabach Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Weber
Tidak dilakukan
N. IX (Glossopharyngeus)
KANAN KIRI
Daya Tidak dilakukan

pengecapan
1/3 belakang
Reflek muntah Tidak dilakukan
N. X (Vagus)

KANAN KIRI
Denyut nadi Teraba, regular
Arcus pharynx Simetris
Suara Baik

Menelan Tidak ada gangguan

N. XI (Accesorius)
KIRI
KANAN
Memalingkan Normal
kepala

Sikap bahu Simetris

Mengangkat bahu Normal

N. XII (Hipoglossus)

Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi

Kekuatan lidah Baik

Atrofi lidah Tidak ada

Artikulasi Baik

Tremor lidah Tidak ada

- Ekstremitas
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif Aktif Pasif Aktif

Kekuatan 555 555 225 555

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

Ekstremitas inferior
Kanan Kiri

Laseque + -

Patrick + -

Kontra Patrick + +
Reflek fisiologis

Kanan Kiri
Reflek bicep ++ ++

Reflek tricep ++ ++

Reflek patella ++ ++

Reflek achilles ++ ++
Reflek Fisiologis
KANAN KIRI
Hoffman (-) (-)
tromer
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schafer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
- Sensitibilitas
Eksteroseptif

KANAN KIRI

Nyeri (+) (+)

Suhu (+) (+)

Taktil (+) (+)

Proprioseptif

KANAN KIRI
Posisi (+) (+)
Vibrasi Tidak dilakukan
Tekanan (+) (+)
dalam
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Tes romberg Tidak dilakukan

Tes tandem Tidak dilakukan

Tes fukuda Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis Tidak dilakukan

Rebound phenomen Tidak dilakukan

Dismetri Tidak dilakukan

Tes tunjuk hidung Tidak dilakukan

Tes tumit lutut Tidak dilakukan

 FUNGSI OTONOM
Miksi : normal
Inkontinentia : (-)
Retensi : (-)
Anuria : (-)
Defekasi : normal
Inkontinentia : (-)
Retensi : (-)
 FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : baik
Fungsi orientasi : baik
Fungsi memori : baik
Fungsi emosi : baik
Fungsi kognisi : baik
Rontgen V.lumbal AP
Rontgen V.lumbal lateral
 ANALISA KASUS

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
Nyeri pinggul kanan menjalar ke tungkai
kanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Nyeri pinggul kanan menjalar ke tungkai
kanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya pasien turun dari motor, kemudian
berjalan ke dalam rumah dan duduk. Saat pasien
hendak berdiri untuk berwudhu, pinggul terasa
sakit sekali, hingga pasien tidak bisa berdiri dan
berjalan. Pasien bisa berjalan dengan dipapah dan
merasa sangat kesakitan.
 Pasien juga mengeluh adanya sakit kepala
berdenyut, keluhan ini bertambah bila pasien
berdiri dan berjalan, keluhan berkurang bila
dibawa istirahat. Mual dan muntah disangkal, BAB
dan BAK dalam batas normal.
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : compos mentis cooperatif,
GCS : 15 (E4M6V5)
Sikap tubuh : berbaring telentang
Ekstremitas
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif Pasif Aktif
Kekuatan 555 555 225 555
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus
Ekstremitas inferior

Kanan Kiri
Laseque + -
Patrick + -
Kontra Patrick + -
DIAGNOSIS
Diagnosa klinis : Ischialgia dextra
Diagnosa topik : radix dorsalis setinggi
vertebrae L4 S3
Diagnosa etiologis : trauma mekanik + HNP
Diagnosa sekunder : hipertensi stage 2
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
IVFD RL 12 jam/kolf
Natrium diclofenat 3 x 1
MST 2 x 1
Mecobalamin 3 x 1
Ranitidin 2 x 1
Amlodipin 1 x 5 mg
Non medikamentosa :
1. Pemberian edukasi ke pasien
Tidur di alas yang keras dan datar untuk
mengurangi rasa nyeri dan mengurangi
tekanan.
Aktifitas fisik terkontrol untuk menghindari
bertambah beratnya nyeri pada daerah
tersebut
2. Terapi fisik
Fisioterapi
PROGNOSA
Ad vitam : dubia ad sanam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad cosmeticum : dubia ad malam
KESIMPULAN
Seorang pasien wanita usia 57 tahun,
mengeluh nyeri pinggul kanan menjalar ke tungkai
kanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan laseque,
patrick, dan kontra patrick positif pada ekstremitas
bawah dextra dengan kekuatan motorik 2 2 5.
Pasien didiagnosa dengan diagnosa klinis ischialgia
dextra, diagnosa topik radix dorsalis setinggi
nervus vertebrae L4 S3, diagnosa etiologis trauma
mekanik + HNP, diagnosa sekunder hipertensi
stage 2.
 Pasien diberikan terapi Non medikamentosa
dan medikamentosa. Terapi non medikamentosa
yaitu tidur di alas yang keras dan datar, aktifitas
fisik terkontrol serta fisioterapi. Terapi
medikamentosa yaitu IVFD RL 12 jam/kolf, Natrium
diclofenat 3 x 1, MST 2 x 1, Mecobalamin 3 x 1,
Ranitidin 2 x 1, Amlodipin 1 x 5 mg.