Nama : Ny.

Zaitun
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 67 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : tanah abang
No. RM :108211
 Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
pada tanggal 30 april 2017 pukul 17.00 WIB di
ANAMNESIS ruang rawat Numfor

Sakit kepala seperti ditekan 1hari smrs

KELUHAN
UTAMA

Sakit kepala menjalar ke bagian leher

KELUHAN
TAMBAHAN
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sakit kepala
seperti ditekan 1 hari SMRS , Nyeri kepala dirasakan
semakin memberat SMRS, nyeri terus-menerus, kepala
terasa seperti ditekan serta terasa tertarik , dan
menjalar sampai ke leher yang dimulai dari bagian
kepala depan, sakit kepala terasa pada seluruh bagian
kepala,saat sakit kepala muncul tidak didahului oleh
pandangan menjadi silau maupun mendengar suara-
suara, mual(-),muntah(-),demam(-), pasien mengeluh
leher membengkak sejak 1 bln yll SMRS, pasien
menyebutkan bahwa pernah nyeri kepala seperti ini
sebelumnya tetapi tidak seberat saat ini.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Pada kelurga tidak ada yang
memiliki keluhan sama,DM(-),
HT(-),

Riwayat penyakit dahulu:

DM(-),HT(-) Riwayat Kebiasaan
Merokok(+) saat ini sudah
tidak merokok, riwayat
Riwayat pengobatan:
konsumsi obat2an
_ analgetik,sedatif,ergotamin
disangkal
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 M6 V5
Tanda vital
Nadi : 89x/menit, reguler, isi cukup, equalitas
Pernapasan :20x/menit, irama teratur, pernapasan Torakoabdominal
Suhu : 37C
TD : 140/80 mmHg

Mata
Konjungtiva anemis (-)/(-),
Sklera ikterik (-)/(-),
Pupil isokor (+)/(+),
Ptosis (-)/(-)
Telinga, Hidung, Tenggorokan
Telinga :
Inspeksi :
Preaurikuler : hiperemis (-)/(-)
Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-)
Liang telinga : lapang, serumen (+)/(+), otorhea (-)/(-),
o Hidung
Inspeksi : deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-),
edema (-)/(-), pernapasan cuping hidung (-)/(-)
Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksillaris (-)/(-), etmoidalis
(-)/(-), frontalis (-)/(-)
Tenggorokan dan rongga mulut
Inspeksi
Lidah : pergerakan simetris, plak (-), coated tongue (-), parase (-)
Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam dan bergerak, arkus
faring simetris, penonjolan (-)
Tonsil : T1/T1, kripta (-)/(-), detritus (-)/(-), hiperemis (-)
Leher
Tiroid dan KGB tidak teraba membesar, leher kanan terdapat sedikit
pembesaraan
JVP 5+2 cm H2O
Kaku kuduk (-)
Trakea teraba di tengah dan tidak ada deviasi
 Thoraks
Paru
Inspeksi : penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-), retraksi sela iga (-/-), bentuk
dada normal, pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola
pernapasan normal
Palpasi : ekspansi dada simetris, vocal fremitus simetris, pelebaran sela iga (-)/(-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (+/+)

Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis terlihat pada 1 cm di medial linea midklavikula
sinistra ICS V
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada 1 cm di medial linea midklavikula
sinistra ICS V, thrill (-)
Perkusi : batas jantung kanan pada ICS III-ICS V linea sternalis dekstra dengan
suara redup, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : datar, ikterik (-), venektasi (-),
smiling umbilicus (-), caput medusae (-),
sikatriks (-).
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel, bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, shifting dullnes (-),
nyeri ketok CVA(+)
 Kepala
Bentuk :normosefal
Nyeri tekan:didapatkan pada bagian
fronto temporal
Pulsasi :tidak teraba

Leher :tidak teraba kaku

Sikap :tegak
Pergerakan:
Saraf cranialis Kanan / Kiri:
N. olfaktorius ( N. I )
Daya penciuman hidung :( normosmia/normosmia )

N. opticus ( N. II )
Visus :Tidak dilakukan
Lapang penglihatan : Tidak ada kelainan

N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )

Kelopak mata :
Ptosis : ( - / - )
Endopthalmus : ( - / - )
Exopthalmus : ( - / - )
Pupil :
Diameter : ( 3 mm / 3 mm )
Bentuk : ( Bulat / Bulat )
Isokor / anisokor : ( Isokor / Isokor )
Posisi : ( Sentral / Sentral )
Reflek cahaya langsung : ( + / + )
Reflek cahaya tidak langsung : ( + / + )

Gerakan bola mata

Medial : ( + / + )
Lateral : ( - / -)
Superior : ( + / + )
Inferior : ( + / + )
Obliqus, superior : ( + / + )
Obliqus, inferior : ( + / + )
Reflek pupil akomodasi : ( + / + )
Reflek pupil konvergensi : ( + / + )
 N. trigeminus ( N. V )
Sensibilitas
Ramus oftalmikus : ( + / + )
Ramus maksilaris : (+ / + )
Ramus mandibularis : (+ / +)
Motorik
M. maseter : ( + / + )
M. temporalis : ( + / +)
M. pterigoideus : (+ /+ )
Reflek
Reflek kornea ( sensoris N. V, motoris N. VII ) : Tidak dilakukan
Reflek bersin : ( + / + )

N. fascialis ( N. VII )
Inspeksi wajah sewaktu :
Diam : simetris
Tertawa : simetris
Meringis : simetris
Bersiul : simetris
Menutup mata : simetris
Pasien disuruh untuk :
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata kuat-kuat : simetris
Menggembungkan pipi : simetris
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan
 N. acusticus ( N. VIII )
N. cochlearis
Ketajaman pendengaran : ( +/+ )
Tinitus : ( +/+)
N. vestibularis
Test vertigo : (+ / +)
Nistagmus : ( -/ -)

N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X )

Suara bindeng / nasal : (- /- )
Posisi uvula : tidak deviasi
Palatum mole : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Arcus palatoglossus : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Arcus pharingeus : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Reflek batuk : ( + )
Reflek muntah : ( + )
Peristaltik usus : Bising usus (+) normal
Bradikardi : (-)
Takikardi : (+)
N. accesorius ( N. XI )
N. hipoglossus ( N. XII )
Atropi : ( - )
Fasikulasi : ( - )
deviasi: (-)
 Tanda Rangsang Meningeal:
Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-)
Lasseque test : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinky II : (-)

Sistem motorik
Superior ka / ki dan Inferior ka / ki
- Gerak aktif / aktif aktif/ aktif
- Kekuatan otot 5555/5555 5555 / 5555
- Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotomus
- Klonus - / - - / -
- Reflek fisiologis :
Bicep ( ++ /+ + ) Pattela ( + +/ ++ )
Trisep ( + +/ ++ ) Achiles ( ++ /+ + )

Reflek patologis:
Hoffman trommer ( - / - )
Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)
 Sensibilitas
- Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior )
Rasa raba : tidak dilakukan
Rasa nyeri : tidak dilakukan
Rasa suhu panas : tidak dilakukan
Rasa suhu dingin : tidak dilakukan
- Propioseptif / rasa dalam
Rasa sikap : ( +/ + )
Rasa getar : tidak dilakukan
Rasa nyeri dalam : tidak dilakukan
Koordinasi
Tes tunjuk hidung :(-)
Romberg test : tidak dilakukan
Susunan saraf otonom
-Miksi : Normal
-Defekasi :Normal
-Salivasi : Normal

Fungsi luhur
Fungsi bahasa : baik
Fungsi orientasi : baik
Fungsi memori : baik
Fungsi emosi : baik
I. Laboratorium(30-04-2017)
Leukosit : 8,200
Eritrosit : 4,30
Hemoglobin : 12,4 g/dl
Hematokrit : 38%
Trombosit : 220.000

Kimia Klinik:
Gula darah sewaktu : 112 mg/dL
 Interpretasi:
-Hemisfer cerebri baik, tidak tampak lesi
hipodens maupun hiperdens
-Tidak tampak massa, tidak tampak efek
desakan massa/shifting midline
-Tidak tampak kalsifikasi patologis
-sistem ventrinkel dan cysterna baik
-Cerebellum dan struktur infratentorial baik.
-Ruang subdural dan lapisan meningeal baik
-Tulang-tulang baik
 Infus RL 14 tpm
Inj .Ketorolac 3x1mgSTOP
Asam mefenamat 3x500mg
Diazepam 3x5 mg
Gabapentin 2x300STOP
 -klinis:Cephalgia primer
-Etiologi:Tension type headache
-Topis:otot pericranial(otot frontal,
temporal)
-Patologi:spasme muskular
 -Migren tanpa aura
 Pasien datang ke IGD dengan keluhan sakit kepala terasa seperti
ditekan 1 hari SMRS , Nyeri kepal dirasakan semakin memberat SMRS, nyeri terus-
menerus, kepala terasa seperti ditekan , dan menjalar sampai ke leher yang
dimulai dari bagian kepala depan, mual(-),muntah(-),demam(-), pasien
mengeluh leher membengkak sejak 1 bln yll SMRS, pasien menyebutkan bahwa
pernah nyeri kepala seperti ini sebelumnya.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan Nadi 89x/menit,
Pernapasan20x/menit, Suhu 37C,TD 140/80 mmHg status generalis pada
pemeriksaan thoraks saat askultasi didapatkan rhonki +/+ ,pada palpasi leher
didapatkan pembengkakan, benjolan(-)
Pemeriksaan status neurologis saat palpasi kepala didapatkan nyeri
telkan pada bagian frontotemporal, TRM(-), LNK(-), Refleks fisiologis dalam batas
normal, Refleks patologis (-), pemeriksaan kekuatan motorik didapatkan normal
pada keempat ekstremitas.
Pemeriksaan penunjang CT-Scan non kontras didapatkan hasil tidak
ada kelainan , pemeriksaan Laboratorium Leukosit8,200, Eritrosit 4,30
,Hemoglobin 12,4 g/dl,Hematokrit 38%,Trombosit 220.000,Gula darah sewaktu 112
mg/dL
 AD-VITAM:ad-bonam
AD-FUNCTIONAM:ad-bonam
AD-SANATIONAM:dubia ad-bonam
 Konsul THT, Gigi
Pemeriksaan lab (kolestrol total, LDL,
HDL, Asam urat)
Terapi medikamentosa:
-Ambroxol syrup 1x3 cth
 Terapi non medikamentosa:
1. Terapi fisik:latihan postur dan posisi, tidak membiasakan
untuk terpapar cahaya(televisi, handphone),
masasedapat juga melakukan kompres hangat/dingin
2. Stress managemen terapilatihan relaksasi
3. Terapi behaviourharus diberikan penjelasan pada
pasien mengenai patofisiologi TTH bukan lah penyakit
yang serius untuk mengurangi ketegangan penderita.
4. Pasien disarankan untuk mencatat serangan nyeri kepala
pada diary nyeri kepala untuk mengetahui frekuensi dan
durasi nyeri kepala , jumlah obat simptomatis yang harus
diminum , efek samping yang akan muncul