Laporan Kasus

Pansinusitis Kronis Dextra

Pembimbing:
Dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
Dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

S
 IDENTITAS

S Nama : Tn. M

S Usia : 53 tahun

S Jenis Kelamin : Laki-laki

S Pekerjaan : Petani

S Alamat : Dusin 03/04, Demak

S Agama : Islam

S No. RM : 764xxx
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Selasa, 22 Agustus 2017

S AUTOANAMNESI Pukul 10.30 dipoli
S THT RSUD Kudus

Keluar cairan berbau dari

KELUHAN UTAMA
hidung sebelah kanan
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
 Bersin-bersin maupun hidung tersumbat secara bergantian pada pagi hari (+)

Gangguan penciuman (-)

Gangguan pendengaran maupun keluhan pada telinga (-)

Pembesaran kelenjar pada leher (-)

Riwayat benda asing yang masuk (-)

Penglihatan ganda (-)

Mimisan (-)

Nyeri tengorokan (-), suara serak (-), kebiasaan mengorok (-), asma

S dan sesak nafas (-).

 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

Riwayat ISPA : Diakui

Riwayat alergi : Diakui
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat sakit gigi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat trauma kepala : Disangkal
Riwayat operasi sebelumnya : Disangkal
Riwayat keluhan serupa : Disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

Riwayat ISPA : Disangkal

Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Tidak ada keluhan serupa pada keluarga
 Pemeriksaan Objektif
S Status Present

S Keadaanumum : Baik
S Kesadaran : Compos Mentis
S Status gizi : Normal
S Tekanandarah : 130/70mmHg
S Nadi : 88 x/menit
S Napas : 20 x/menit
S Suhu : 36,70C
PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Normosefal

Simetris

Tidak teraba pembesaran KGB, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

Tidak teraba pembesaran KGB, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN TELINGA
DEKSTRA SINISTRA

Aurikula Bentuk (N) Bentuk (N)

Benjolan (-) Benjolan (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri tragus (-) Nyeri tragus (-)
Preaurikula Fistula (-) Fistula (-)
Abses (-) Abses (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
CAE Discharge (-) Discharge (-)
Serumen (-) Serumen (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Corpus allienum (-) Corpus allienum (-)
 MEMBRAN TIMPANI

- Perforasi (-), MT intak (-), MT intak

-Cone of Light (+) cone of light arah jam 5 (+) cone of light arah jam 7

-Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara

-Bentuk Cekung Cekung

PEMERIKSAAN HIDUNG
HIDUNG DEKSTRA SINISTRA

BAGIAN HIDUNG LUAR

Bentuk Normal Normal

Deformitas (-) Deformitas (-)
RHINOSKOPI ANTERIOR

Konka Media Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Edema (+) Edema (-)
Konka Inferior Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Meatus Nasi Sekret mukopurulen (+), Sekret (+) Massa AbN
Media Massa AbN (-) (-)

Meatus Nasi Sekret (+) Sekret (+)

Inferior Massa AbN (-) Massa AbN (-)
Massa (-) (-)

Corpus (-) (-)

Alienum
Septum (-)
Deviasi
 PEMERIKSAAN SINUS

LOKASI DEKSTRA SINISTRA

Infraorbita Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (+) Nyeri ketuk (-)
Glabela Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (+) Nyeri ketuk (-)
Supraorbita Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (+) Nyeri ketuk (-)
 TES DIAFANOSKOPI

SINUS DEKSTRA SINISTRA

PARANASAL
Sinus Maksilaris Kesuraman (+) Kesuraman (-)
Sinus Frontalis Kesuraman (+) Kesuraman (-)
 PEMERIKSAAN MULUT
DAN TENGGOROKAN
Mukosa buccal Warna merah muda

Ginggiva Warna merah muda

Gigi geligi Kalkulus (-), Karies (-), Gangren (-)

Palatum durum dan mole Warna merah muda

Lidah 2/3 anterior Merah muda,

Ulkus (-)
Stomatitis (-)
Tonsil Dekstra Sinistra

Ukuran T1 T1

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar anterior Merah muda Merah muda

Fixative (+) (+)

Arkus faring Simetris, hiperemis (-)
Palatum Merah muda
Mukosa Merah muda
Dinding posterior orofaring Hiperemis (-)
Rata, granular (-)
Post nasal drip (+)
Arkus faring Simetris, hiperemis (-)
 Resume
S Hidung tersumbat dan sering keluar cairan dari hidung sebelah kanan sejak 5
bulan yang lalu.

S Sekret berwarna kehijauan dan berbau amis.

S Keluhan cairan turun dari hidung ke tenggorokan.

S Keluhan disertai nyeri pada pipi dan dahi sebelah kanan.

S Keluhan diperparah pada saat beraktivitas dan berkurang pada saat

beristirahat.

S Bersin di pagi hari

S Riwayat berobat (+)

S Otalgia (-), otorhea (-), tinnitus (-), pendengaran berkurang (-), suara serak (-
), anosmia (-)
ISPA (+), Alergi (+), Asma (-), DM (-), HT (-), keluhan serupa (-)

ISPA (-), Alergi (-), Asma (-), DM (-), HT (-), keluhan serupa (-)

Cukup
 Dalam batas normal

Dalam batas normal

Bentuk normal, hiperemis (-), sekret mukopurulen

yang terakumulasi pada meatus nasi media dekstra,
konka media dekstra hiperemis dan edema.

Infraorbita, supraorbita, glabela:

nyeri tekan +/-, nyeri ketok +/-
 Sinus Masksila :Kesuraman +/-
Sinus Frontalis : Kesuraman +/-

Membran timpani intak, berbentuk

cekung warna seperti putih mutiara, cone
of light terlihat.

Normal, hiperemis (-), tanda

peradangan (-), tidak ada pembesaran
tonsil, Post Nasal Drip (+)
Diagnosa

-Pansinusitis Kronis Dextra

-Rhinitis Atrofi
-Rhinitis Alergi

Pansinusitis
Kronis Dextra

Belum dapat
ditentukan
 Foto Polos Sinus Paranasal
(Waters)
CT Scan Sinus Paranasal
Sinuskopi
Pemeriksaan mikrobiologi dan
tes resistensi
Pemeriksaan darah rutin
Tatalaksana

Antibiotik adekuat
Mukolitik
Anti inflamasi (kortikosteroid oral/topikal)
Dekongestan oral/topikal

Pembedahan Caldwell-Luc
Pembedahan BSEF (Bedah Sinus
Endoskopik Fungsional)
Naso-Antral Window
 Komplikasi

Edem Palpebra, Selulitis Orbita, Abses Subperiosteal, Abses Orbita,

Trombosis Sinus Kavernosus

Meningitis, Abses Subdural atau Ekstradural, Abses Otak

Laringitis, Bronkitis Kronik, Bronkiektasis

Prognosis

dubia ad bonam
dubia ad bonam
dubia ad bonam