LAPORAN JAGA

Khansa Hanifah Muthiah

03013107

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA BEKASI
FK-TRISAKTI
2017
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Nosin

Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 58 tahun
Agama : Islam
Alamat : Babelan I
Masuk RS : 29 Oktober 2017
No RM : 09 85 15 94
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada daerah perut sejak 5
hari yang lalu

Keluhan Tambahan :
Pasien merasa kembung pada daerah perut, (+) BAB hitam
(melena) sejak 5 hari yang lalu, jarang flatus, dan (+) mual
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien merupakan rujukan dari poliklinik jati medika datang ke

IGD RSUD Bekasi pada pukul 16.20 dalam kondisi sadar dengan
keluhan nyeri pada daerah perut sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga
memiliki keluhan mual, perut terasa kembung, serta BAB berwarna
hitam (melena). Sejak 5 hari yang lalu pasien juga mengaku frekuensi
BAB menurun serta jarfang mengalami flatus.
 Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
alergi, penyakit jantung ataupun paru
Riwayat Penyakit Keluarga :
Dikeluarga pasien tidak ada riwayat penyakit hipertensi,
diabetes mellitus, alergi, jantung ataupun paru
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- Kesadaran : compos mentis. GCS: E4 M6 V5
- Kesan sakit : tampak sakit sedang

Tanda vital
- TD : 140/70 mmHg
- HR : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SpO2 : 97 %
- Suhu : 36,5oC
STATUS GENERALIS
Kepala : Normochepali, simetris
Mata : konjuntiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Wajah : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Tenggorok : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
 Thorax :
- Inspeksi : bentuk normal, gerak dinding thorax simetris, tidak
tampak luka
- Palpasi : gerak dinding thorax simetris
- Auskultasi :
Paru : Suara nafas vesikuler +/+, Rh (-), Wh(-)
Jantung : BJ I-II reg, murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen :
- Auskultasi : bising usus (-)
- Palpasi : nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen (+)
- Perkusi : timpani

Ekstremitas
- inspeksi : kedua tangan dan kaki tampak simetris.
- Palpasi : akral teraba hangat pada kedua ektremitas, CRT <2 detik
 Pemeriksaan penunjang
Tanggal periksa : 29-10-2017
Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Rutin DHF
Leukosit 8,3 ribu/uL 5-10
Hemoglobin 14,0 g/dL 13-17,5
Hematoktrit 43,4 % 40-54
Trombosit 246 ribu/uL 150-400
KIMIA KLINIK
DIABETES
GDS 119 * mg/dL 60-100
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 126 * mmol/L 135-145
Kalium (K) 3,9 mmol/L 3,5-5,0
Clorida (Cl) 106 mmol/L 94-111
 Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

Hemostasis
PT
PT 13,0 detik 11,5-15,5
PT control 13,3 detik 10,3-15,4
APTT
APTT 33,7 detik 20-40
APTT control 36,6 detik 27,1-40,6
BNO 3 POSISI
ASSESSMENT
Diagnosis kerja :
- Colic abdomen (ileus obstruktif)
Tatalaksana
IVFD RL 20 tpm
Dexketoprofen drip 2x1 (bila perlu)
Omeprazole 1x1 iv
Vitamin K 1x1