Laporan Jaga IGD

24 Oktober 25 Oktober 2017

14.00 05.00

Reza Rakhmat Al-amin

Abisyifa Rahma Taim

Konsulen: dr. Mulya Sundari, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
2017
 Pasien Jumlah
Masuk 5
Meninggal 0
Pulang 3

NO Nama pasien Diagnosis Keterangan

1 Ny. R CAP+CHF Melati

2 Ny. P Hematemesis + Melena e.c. Susp gastritis Melati

erosif
KASUS 1
Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Ds. Muara Sahung, Kaur
MRS : 24 Oktober 2017, Pukul 19.05 WIB
 Anamnesis
Keluhan Utama:
Sesak napas yang semakin memberat sejak 9 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 7 hari SMRS pasien mengalami batuk saat pulang dari beribadah haji.
Batuk berdahak berwarna putih kental, tidak bercampur darah. Batuk
memberat saat malam hari dan saat cuaca dingin. Pasien juga terkadang
merasakan sesak napas ketika batuk. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh
posisi, aktivitas, cuaca, maupun debu. Pasien tidak mengeluh nyeri dada.
Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh demam. Demam dirasakan terus
menerus sepanjang hari. Demam tidak disertai menggigil maupun
berkeringat. Keringat malam hari (-), berat badan menurun (-), nafsu makan
baik.
Sejak 9 jam SMRS pasien mengeluh sesak napas yang semakin
memberat. Sesak berkurang dengan istirahat dan posisi berbaring. Riwayat
bengkak pada kaki disangkal. Pasien mengaku terbiasa tidur dengan posisi
berbaring menggunakan 1 bantal. Pasien tidak pernah terbangun saat tidur
di malam hari karena sesak. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:
-Riwayat dirawat di RS Arab Saudi dengan keluhan yang sama
selama 6 hari sebelum pulang ke Indonesia.
-Riwayat hipertensi (+), tidak terkontrol
-Riwayat DM (-), asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama

Riwayat Kebiasaan:
Merokok (-), memasak dengan kayu bakar (-)
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg
Frek. Nadi : 80x/menit
Frek. Napas : 28x/menit
Suhu : 36 0C (axilla)
SpO2 : 97%
Pemeriksaan Fisik
Kepala Normocephali, rambut putih tidak mudah
dicabut
Mata Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor 3mm, reflek cahaya
(+)
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Telinga Sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)

Mulut mukosa bibir basah (+), lidah kotor (-), faring

hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, retraksi (-), JVP 5+2 cmH2O
Pemeriksaan Fisik
Thorax I Gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris
Pulmo
kiri=kanan., retraksi sela iga (-)
P Nyeri Tekan (-), massa (-), stem fremitus normal
kanan=kiri
P Sonor semua lapang paru
A Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/+) kering di
apeks paru
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus kordis tidak teraba
P Batas jantung kanan ICS V Linea parasternal dextra
Batas jantung kiri ICS VI Linea axillaris anterior
sinistra
Batas jantung atas ICS II Linea midclavicula sinistra
A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),
gallop (-), HR=80 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen I Datar , simetris
P Supel, nyeri tekan (-), turgor baik, hepar dan lien
tidak teraba
P Timpani
A Bising usus (+) normal
Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2
Superior
Extremitas akral hangat +/+, edema +/+, CRT < 2
inferior
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :
Hb : 12,5 gr/dL
Ht : 37 %
Leukosit : 6.800 sel/mm3
Trombosit : 259.000 sel/mm3
GDS : 98 mg/dL
Ur : 34 mg/dL
Cr : 0,6 mg/dL
Na : 137 mmol/L
K : 4,1 mmol/L
Cl : 95 mmol/L
Pemeriksaan Penunjang

Foto Thoraks PA :
Assesment
Diagnosis Kerja :
1. CAP dd/ MERS dd/ PPOK eksaserbasi akut, dd/ TB
paru
2. CHF
Terapi
Nonfarmakologi:
Tirah baring
Edukasi mengenai etika batuk, menjauhi debu dan
asap

Farmakologi:
IVFD RL gtt xx/menit
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
Inj. Metilprednosolon 2x125 mg (iv)
Inj. Ranitidine 2x50 mg (iv)
PCT 3x500 mg bila demam
Ambroxol syr 3xC1
Planning

Cek sputum BTA

KASUS 2
Identitas
Nama : Ny. P
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Jln. Citarum 3
MRS : 24 Oktober 2017, Pukul 19.50 WIB
 Anamnesis
Keluhan Utama:
Nyeri ulu hati yang semakin hebat sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 1 hari SMRS pasien mengalami mual dan muntah. Muntah
sebanyak >10x, setiap muntah + 1/3 gelas belimbing. Muntah
berwarna merah gelap sampai kehitaman dan becampur dengan
makanan yang dimakan.
Sejak 12 jam SMRS pasien mengalami BAB berwarna hitam
sebanyak 2x. Tiap BAB sebanyak + 1 gelas belimbing. BAB cair (-).
Pasien merasa badannya lemas. Demam (-), nyeri menelan (-), nafsu
makan menurun, BAK (+) normal.
Sejak 4 jam SMRS pasien mengeluh nyeri pada perut bagian atas
yang semakin memberat sejak 2 jam SMRS sehingga pasien dibawa ke
RSMY.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:
-Riwayat dirawat di RS dengan keluhan yang sama 1 bulan lalu
-Riwayat sakit maag (+)
-Riwayat hipertensi (-)
-Riwayat DM (+)
-Riwayat hepatitis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama

Riwayat Kebiasaan:
Meminum jamu-jamuan atau obat pegal linu (-), pasien suka
memakan makanan pedas.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/80 mmHg
Frek. Nadi : 92x/menit
Frek. Napas : 24x/menit
Suhu : 36,4 0C (axilla)
SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
Kepala Normocephali, rambut putih tidak mudah
dicabut
Mata Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor 3mm, reflek cahaya
(+)
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Telinga Sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)

Mulut mukosa bibir basah (+), lidah kotor (-), faring

hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, retraksi (-), JVP 5+2 cmH2O
Pemeriksaan Fisik
Thorax I Gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris
Pulmo
kiri=kanan., retraksi sela iga (-)
P Nyeri Tekan (-), massa (-), stem fremitus normal
kanan=kiri
P Sonor semua lapang paru
A Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus kordis tidak teraba
P Batas jantung kanan ICS V Linea sternal dextra
Batas jantung kiri ICS V Linea midklavikula sinistra
Batas jantung atas ICS II Linea parasternal sinistra

A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),

gallop (-), HR=92 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen I Datar , simetris
P Supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan
hipokondriaka dextra, turgor baik, hepar dan lien
tidak teraba
P Timpani
A Bising usus (+) meningkat
Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2
Superior
Extremitas akral hangat +/+, edema +/+, CRT < 2
inferior
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :
Hb : 12,5 gr/dL
Ht : 37 %
Leukosit : 6.800 sel/mm3
Trombosit : 259.000 sel/mm3
GDS : 98 mg/dL
Ur : 34 mg/dL
Cr : 0,6 mg/dL
Na : 137 mmol/L
K : 4,1 mmol/L
Cl : 95 mmol/L
Assesment
Diagnosis Kerja :
1. Hematemesis melena ec susp. Gastritis erosif
dd/ Ulkus peptikum dd/ Ruptur varises esofagus.
2. Hipertensi Stage 1.
Terapi
Nonfarmakologi:
Istirahat
Edukasi untuk menghindari makanan pedas, berlemak,
dan sementara diet makanan lunak

Farmakologi:
IVFD RL gtt xx/menit + drip Ondansetron 4 mg
Inj. Cefotaxime 2x1 gr (iv)
Inj. Asam Traneksamat 3x500 mg (iv)
Inj. Vitamin K 3x2 mg (im/sk)
Inj. Omeprazole 1x40 mg (iv)
Sukralfat syr 3x1 C
Planning
Tatalaksana hipertensi : Amlodipin 1x10 mg
Transfusi PRC bila Hb<8 g/dL
Endoskopi
KASUS 2
Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat : Pagar Dewa Kota Bengkulu
MRS : 26 Oktober 2017, Pukul 23.09 WIB
 Anamnesis
Keluhan Utama:
Demam disertai mual dan muntah memberat sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 3 hari SMRS pasien mengalami demam. Demam dirasakan
terus menerus. Demam disertai mual dan muntah. Muntah
sebanyak 3-4x/hari, setiap muntah + 1/3 gelas belimbing.
Muntah berisis makanan yang dimakan.
Sejak 2 jam SMRS pasien mengalami keluhan yang semakin
memberat.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:
--Riwayat sakit maag (+)
-Riwayat hipertensi (-)
-Riwayat DM (-)
-Riwayat hepatitis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama

Riwayat Kebiasaan:
Meminum jamu-jamuan atau obat pegal linu (-), pasien suka
memakan makanan pedas. Pasien merupakan perokok aktif
sebanyak 1 bungkus/hari.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg
Frek. Nadi : 92x/menit
Frek. Napas : 20x/menit
Suhu : 38,4 0C (axilla)
SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
Kepala Normocephali, rambut putih tidak mudah
dicabut
Mata Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor 3mm, reflek cahaya
(+)
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Telinga Sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)

Mulut mukosa bibir basah (+), lidah kotor (-), faring

hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, retraksi (-), JVP 5+2 cmH2O
Pemeriksaan Fisik
Thorax I Gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris
Pulmo
kiri=kanan., retraksi sela iga (-)
P Nyeri Tekan (-), massa (-), stem fremitus normal
kanan=kiri
P Sonor semua lapang paru
A Vesikuler (-/-), wheezing (-/-), Rhonki (+/+) semua
lapang paru
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus kordis tidak teraba
P Batas jantung kanan ICS V Linea sternal dextra
Batas jantung kiri ICS V Linea midklavikula sinistra
Batas jantung atas ICS II Linea parasternal sinistra

A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),

gallop (-), HR=92 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen I Datar , simetris
P Supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan
hipokondriaka sinistra, turgor baik, hepar dan lien
tidak teraba
P Timpani
A Bising usus (+) normal
Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2
Superior
Extremitas akral hangat +/+, edema +/+, CRT < 2
inferior
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :
Hb : 13,4 gr/dL
Ht : 40 %
Leukosit : 8.700 sel/mm3
Trombosit : 263.000 sel/mm3
GDS : 110 mg/dL
Ur : 40 mg/dL
Cr : 1,0 mg/dL
Asam Urat : 5,5 mg/dl
Malaria : Negatif
Widal :S. Paratyphi AO : 1/320
S. Typhi H : 1/160
S. Paratyphi BH : 1/160
Assesment
Diagnosis Kerja :
1. Dyspepsia syndrome
2. Susp TB Paru.
Terapi
Nonfarmakologi:
Istirahat
Edukasi untuk menghindari makanan pedas,
berlemak, dan sementara diet makanan lunak

Farmakologi:
IVFD RL gtt xx/menit + drip Ondansetron 4 mg
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
Inj. Ranitidin 2x50mg (iv)
Inj. Omeprazole 1x40 mg (iv)
Sukralfat syr 3x1 C
Planning
Rencana Rontgen Thoraks PA
Rencana pemeriksaan gen expert
TERIMA
KASIH