Anda di halaman 1dari 2

LOG BOOK

DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
FKIK UNIB

Nama Mahasiswa

NPM

Modul/Rotasi

Waktu

TAHAP PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS BENGKULU
2018
IDENTITAS MAHASISWA

1 Nama Mahasiswa
2 NPM
3 Tahun Masuk
4 Tempat/Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Asal
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kota/Kabupaten
7 Alamat Sekarang
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kota/Kabupaten
8 Modul/Rotasi
9 Waktu modul/rotasi
10 Foto Diri

______________________________2018

NILAI : Mahasiswa

PEMBIMBING PUSKESMAS NPM

Anda mungkin juga menyukai