DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
FKIK UNIB
Nama Mahasiswa
NPM
Modul/Rotasi
Waktu
1 Nama Mahasiswa
2 NPM
3 Tahun Masuk
4 Tempat/Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Asal
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kota/Kabupaten
7 Alamat Sekarang
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kota/Kabupaten
8 Modul/Rotasi
9 Waktu modul/rotasi
10 Foto Diri
______________________________2018
NILAI : Mahasiswa