BUKU CATATAN HARIAN (LOG BOOK)

KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS SAMUDRA

Pas Foto

4x3

Nama Mahasiswa

NIM

Fakultas / Prodi

Nama Gampong Lokasi KKN

Nama Dosen Pembimbing Lapangan

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKATDAN PENJAMINAN MUTU UNIVERSITAS
SAMUDRA 2023
Nama mahasiswa :
Tempat/tanggal lahir :
NIM :
Prodi/ Fakultas :

Alamat rumah :
Nomor HP :
Nomor telpon rumah :
e-mail :

INFORMASI LOKASI KKN

Desa :
Mukim :
Kecamatan Kabupaten/kota :

IDENTITAS TOKOH MASYARAKAT (Nama dan HP)

Orang tua angkat (tempat tinggal KKN) dan HP :

Kepala lorong/dusun dan HP :
Datok Penghulu dan HP :
Mukim dan HP :

NAMA DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

(DPL)

Nama DPL :
Asal Fakultas :
Nomor HP :
 LOG BOOK Hari Ke :
KULIAH KERJA NYATA Hari :
UNIVERSITAS SAMUDRA Tanggal :

A. Jadwal

Waktu Jam Kegiatan

Pagi

Siang

Sore

Malam

B. Catatan Penting Harian

C. Pengesahan
DPL Datok Penghulu Mahasiswa

........................................... ........................................... ...........................................