Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)

Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024

Universitas HKBP Nommensen

1
 Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen

LAMPIRAN 2 : Surat Pernyataan Mahasiswa

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................

NPM : ........................................................................................

Prodi : ........................................................................................

Fakultas : ........................................................................................

No HP : …………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersungguh-sungguh untuk mengikuti kegiatan KPPM Periode 47

2. Bersedia ditempatkan di lokasi KPPM yang ditentukan oleh panitia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
penuh tanggung jawab

Medan, Februari 2023

Materai 10000

( )

2
 Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen

LAMPIRAN 3 : Pernyataan Orisinalitas Laporan Pelaksanaan KPPM

PERNYATAAN

ORISINALITAS LAPORAN PELAKSANAAN KPPM 47

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sepanjang

pengetahuan kami, di dalam naskah laporan Pelaksanaan KPPM UHN
Periode .... Tahun ... ini tidak terdapat karya yang pernah ditulis dan
diajukan oleh orang atau kelompok lain di suatu perguruan tinggi atau
tempat lainnya selain yang disebutkan secara tegas dalam referensi
atau daftar pustaka.

Apabila ternyata ditemukan dan terbukti adanya unsur-unsur PLAGIASI

dalam laporan ini, kami bersedia diproses dan dijatuhkan sanksi sesuai
dengan ketentuan universitas dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Medan, ............................
Mahasiswa
Materai Rp. 10.000
Ttd
Nama Mahasiswa
Ketua Kelompok

Ttd
Nama Mahasiswa
Anggota

dst
3
 Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen

SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI KPPM

Nama Mahasiswa :
NPM :
Fakultas/Prodi :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Meninggalkan lokasi KPPM pada:

Hari/Tanggal :
Alamat Tujuan :
Nama Keluarga/Tujuan :
No.HP :
Maksud/Tujuan :

Ketua Kelompok

Jon Ironi Simanjuntak

Disetujui oleh:

DPL Kepala Desa

Luki Hariando Purba, ST.,Meng Roy Mansen Purba, S.Si

4
 Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen

KEGIATAN OBSERVASI

 Pengamatan, pengambilan data di lingkungan tempat tinggal

KPPM mahasiswa secara langsung
 Pengambilan data dari referensi umum

Uraian Kegiatan Mengetahui

Hari/Tanggal (Program
No Lokasi
Jam : Kegiatan Masyarakat DPL
Pokok
individu/Kelompok

5
 Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen

Kegiatan Proses Penyusunan Program

 Klasifikasi data hasil dari observasi

 Analisis data hasil observasi
 Perumusan rencana program

No Hari/Tanggal Uraian Kegiatan Lokasi Mengetahui

Jam : (Program Masyarakat DPL
Kegiatan Pokok
Individu/Kelompok

6
 Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen

Kegiatan Realisasi Pelaksanaan Program

 Persiapan program
 Pelaksanaan program
 Pembuatan video luaran
 Pembuatan laporan
 Evaluasi

No Hari/Tanggal Uraian Kegiatan Lokasi Mengetahui

Jam : (Program Masyarakat DPL
Kegiatan
Pokok
Individu/Kelompok


Diisi per program studi/per kompetensi di tiap kelompok

7
 Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen

Surat Pernyataan Bebas Masalah Dari Kepala Desa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami kepala dusun/Desa/Kelurahan :

…………,………………Kecamatan…………,………Kabupaten ……………………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa berkaitan dengan berakhirnya

pelaksanaan KPPM Periode……… Universitas HKBP Nommensen di wilayah
kami, dengan ini kami nyatakan bahwa :

1. Mahasiswa yang ditempatkan di desa kami telah selesai melaksanakan

KPPM dengan baik dan tidak memiliki tunggakan masalah selama
pelaksanaan KPPM.
2. Terdapat…………..orang mahasiswa yang masih mempunyai
permasalahan yang belum diselesaikan di lapangan sebagai berikut:

Nama NPM Masalah

…………,…… ………………....... …………,………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………,…………………….......

Yang Menyatakan,

Kepala Desa

8
 Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen

Penilaian dari Kepala Desa (dibuat per anggota)

Kami selaku Kepala Desa menerangkan bahwa mahasiswa

tersebut Nama :

NPM :

Fakultas :

Program Studi :

Nilai
No Uraian
(10 s/d
100)
1 Disiplin
2 Kerjasama Tim
3 Pendekatan Pada Masyarakat
4 Penyusunan dan Pelaksanaan Program
Jumlah Keseluruhan
Rata-rata

Telah melaksanakan KPPM di Desa ………………Kecamatan …………………….

Kabupaten...........................................Mulai tanggal : 05 s/d 24 Februari 2024.

Demikian Penilaian KPPM ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

…………, …. Februari 2024

Kepala Desa,

Ttd Asli dan Cap Basah

9
 Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen

Penilaian dari DPL

No Aspek Yang Dinilai Skor (10-100)

1 Partisipasi aktif dalam setiap pelaksanaan program
program
2 Kemampuan menggali potensi untuk mengungkap
masalah
3 Ketrampilan untuk melaksanakan program
4 Kemampuan memanfaatkan potensi untuk
menyelesaikan permasalahan
5 Kemampuan mengevaluasi keberhasilan program
yang telah dilakukan
6 Kreativitas Video yang di upload ke medsos
Total
Rata-rata

Telah melaksanakan KPPM di Desa ……………Kecamatan …………………….

Kabupaten.............................Mulai tanggal : 05 s/d 24 Februari 2024.

Demikian Penilaian KPPM dibuat dengan sebenarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Simalungun,. Februari 2024

DPL,

Ttd Asli dan Cap Basah

10
 Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen

LAMPIRAN 11 : Deskripsi Desa KPPM

DESKRIPSI DESA (Dibuat font Times New Roman. Size 12)

Kelompok :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

1. Luas Wilyah
a. Areal Permukiman : Ha
b. Lahan basah berupa :
1. Persawahan tadah hujan : Ha
2. Persawahan irigasi : Ha
3. Lahan kering tanaman
pangan : Ha
c. Tanaman Keras : Ha

1. Kelapa : Ha
2. Karet : Ha
3. Cengkeh : Ha
4. Kopi : Ha
5. Coklat : Ha
d. Palawija : Ha

1. Jagung : Ha
2. Kacang-kacangan : Ha
3. Cabe : Ha
4. Lain-lain (sebutkan) : Ha
2. Kependudukan

a. Jumlah Keluarga : Jiwa

b. Jumlah Jiwa : Orang
3.Mata Pencaharian

a. Bertani : Orang
b. Nelayan : Orang
c. Wiraswasta : Orang
d. Pegawai Negeri : Orang
4.Pendidikan

11
 Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen

a. Tidak Pernah Sekolah : Orang

b. SD : Orang
c. SLTP : Orang
d. SMU/SLTA : Orang
5.Agama dan Kepercayaan

a. Islam : Orang
b. Kristen Protestan : Orang
c. Kristen Katolik : Orang
d. Budha : Orang
e. Hindu : Orang
f. Agama Lain : Orang
6.Bangunan Kantor

a. Pemerintah : Unit
b. Non Pemerintah : Unit
7. Bangunan Rumah

a. Rumah Batu/Permanen : Unit

b. Rumah Setengah batu : Unit
c. Rumah Papan : Unit
d. Rumah Gubuk : Unit
8. Prasarana Jalan

a. Jalan Aspal
b. Jalan Berbatu-batu
c. Jalan Tanah Timbun
d. Jembatan
7. Alat Transportasi
: Km
: Km
: Km
: Km

a. Sepeda : unit
b. Sepeda Motor : unit
8. Data Kelahiran dan kematian pertahun

a. Kelahiran : orang
b. Kematian : orang
c. Kematian Remaja (15-30 thn) : orang
d. Kematian Dewasa : orang
e. Kematian Wanita saat melahirkan orang
9. Jumlah Buta Aksara

a. Pria : orang
b. Wanita : orang
10.Jenis dan Jumlah Ternak

a. Lembu : Ekor

12
 Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen

b. Kerbau : Ekor
c. Babi : Ekor
d. Kambing : Ekor
e. Kuda : Ekor
f. Unggas : Ekor
g. Lainnya (Sebutkan) : Ekor
11.Sumber Air Minum

a. PDAM : kk
b. Mata Air : kk
c. Air Sungai : kk
d. Air Laut : kk
e. Sumur : kk
12.Keadaan Tanah

a. Ketinggian : dpl
b. Kemiringan tanah : meter
c. Tekstur Tanah : cm
d. Bahan Induk Tanah :
e. Kedalaman Efektif tanah :
Demikian Masalah umum (masalah bersama) yang dihadapi desa.........

Dibenarkan oleh

Kepala Desa

.........

Cap/tandatangan

Ttd Asli dan Cap Basah

Catatan :

Deskripsi desa di atas hanya sebagai pedoman. Bila diperoleh deskripsi yang
lebih banyak boleh ditambahkan
13
Buku Pedoman Kuliah Praktik Pengabdian Masyarakat (KPPM)
Periode 47 Tahun Akademik 2023/2024
Universitas HKBP Nommensen