YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM ISKANDAR MUDA BANDA ACEH”
Jln. Mayjen T. Hamzah Bendahara Lr. Bahagia Banda Aceh 23121
YWBKH Tlp/Fax:0651-26583 Email:akperkesdam_im@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : SKep/ 40 / VII /2019

TENTANG
INSTRUMEN PEMBELAJARAN
AKPER KESDAM ISKANDAR MUDA BANDA ACEH

Menimbang : 1. Bahwa dalam penyelenggaraan pendidikan tinggi perlu adanya arah instrument
pembelajaran untuk meningkatkan mutu pendidikan maka diperlukan panduan dalam
menggunakan instrument yang dijadikan sebagai panduan dalam menjalankan pendidikan
atau pembelajaran secara konsisten dan berkelanjutan sehingga dapat berjalan
sebagaimana yang direncanakan;

2. Bahwa dalam untuk melaksanakan hal tersebut pada butir a di pandang perlu
adanya panduan instrument pembelajaran yang berorientasi pada kualitas berkelanjutan
dan dapat sebagai pedoman bagi penyelenggaraan kehidupan akademik di Prodi DIII
Keperawatan Akademi keperawatan Kesdam IM Banda Aceh

3. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut dipandang perlu disusun suatu instrumen
pembelajaran yang ditetapkan dengan keputusan ketua Program Studi

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Undang-Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi
5. Peraturan Pemerintah No. 66 Tahun 2006 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan.
6. Statuta Akper Kesdam IM Banda Aceh

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Pimpinan mempunyai kewajiban untuk menetapkan buku kebijakan akademik sebagai
acuan dalam menjalankan pendidikan di Akademi Keperawatan Kesdam Iskandar Muda
Banda Aceh

Kedua : Menetapkan kebijakan Prodi DIII Keperawatan Akademi Keperawatan Kesdam IM

Banda Aceh sebagai mana lampiran keputuran ini.

Ketiga : Kebijakan Akademik Prodi DIII Keperawatan Akademi Keperawatan Kesdam IM

Banda Aceh tersebut merupakan arah kebijakan dan pedoman bagi penyelenggaraan
kehidupan akademik di Prodi DIII Keperawatan Akademi Keperawatan Kesdam IM Banda
Aceh
 2

Keempat : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam keputusan
tersendiri

Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa
segala sesuatunya akan ditinjau kembalidan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banda Aceh

Pada 29 Juli 2019

Direktur ,

Ns. Wiwin haryati, M.Kep

NIDN. 0110067702

Tembusan:

1. Ketua YWBKH Pusat

2. Kakesdam IM
3. Ketua YWBKH Perwakilan Daerah Aceh
4. Dosen yang bersangkutan
5. Para Pudir Akper Kesdam IM Banda Aceh
 KATA SAMBUTAN

Upaya peningkatan mutu akademik di Akper Kesdam Iskandar Muda Banda

Aceh terus ditingkatkan, seiring dengan perjalanan waktu yang menuntut berbagai
perubahan yang sesuai dengan kebutuhan terkini, perkembangan teknologi, dan
perubahan kebijakan pemerintah. Instrumen pembelajaran ini merupakan rumusan
akhir berdasarkan masukan dari berbagai pihak. Instrumen yang tercantum dalam
buku ini berlaku efektif mulai semester ganjil Tahun Akademik 2019/2020, kecuali
untuk beberapa hal yang akan diatur khusus.
Kami menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada seluruh anggota tim yang telah bekerja keras dalam menyelesaikan tugasnya.
Semoga buku ini dapat mendukung upaya peningkatan mutu akademik Akper Kesdam
Iskandar Muda Banda Aceh.

Darussalam, Juli 2019

Direktur,

Ns. Wiwin Haryati, M.Kep

NIDN. 0110067702

iii
 DAFTAR ISI

Halaman sampul ………………………………………………………………….. i

SK Penetapan ……………………………………………………………………. ii
Kata Sambutan ……………………………………………………………………iii
Daftar Isi ……………………………………………………………………………iv
Format Sebaran Mata Ajar ………………………………………………………..1
Format Rencana Pembelajaran Semester (RPS) ……………………………... 2
Format Satuan Acara Pembelajaran (SAP) …………………………………… 3
Format Daftar Hadir Dosen ……………………………………………………….4
Format Daftar Hadir Mahasiswa…………………………………………………. 5
Format Soal Ujian ………………………………………………………………… 6
Format rekapitulasi Nilai …………………………………………………………. 7
Format KRS ………………………………………………………………………..8
Format KHS ………………………………………………………………………..9
Format Transkrip ………………………………………………………………….10
Format Beban Kerja Dosen (BKD) ………………………………………………11
Formal Laporan Kinerja Dosen (LKD) …………………………………………..12

iv
 Format Sebaran Mata Ajar

(KOP PERGURUAN TINGGI)

SEBARAN MATA AJAR

SEMESTER GENAP/GANJIL AKPER KESDAM IM BANDA ACEH TA…..

SKS Total Waktu

No Mata Kuliah KET Koordinator Dosen/Pengajar
T P K Ttl Mgg Menit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Semester …..
1
2
3
4
dst
Semester …..
1
2
3
dst
Semester …..
1
2
3
4
dst

Mengetahui, Banda Aceh, 20..

Direktur, Kaprodi,

Nama Nama
NIDN NIDN

1
i
Format RPS
 (KOP PERGURUAN TINGGI)

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

Nama Program Studi :

Nama Mata Kuliah :
Kode :
Semester :
Beban Kredit :
Dosen :

Capaian Pembelajaran :.

KRITERIA
MINGGU KEMAMPUAN AKHIR YANG BAHAN KAJIAN BENTUK
PENILAIAN BOBOT NILAI PJ
KE DIHARAPKAN (MATERI AJAR) PEMBELAJARAN
(INDIKATOR)

Dst

Mengetahui Banda Aceh, 20…

Direktur Ketua Prodi Penanggung Jawab Mata Kuliah

Nama Nama Nama

NIDN NIDN NIDN
Format SAP
(KOP PERGURUAN
2 TINGGI)
i
 SATUAN ACARA PEMBELAJARAN (SAP)

Mata Kuliah :
Kode Mata Kuliah :
Waktu Pertemuan :
Pertemuan ke :

A. Tujuan Instruksional
1. Capaian Pembelajaran
Setelah mengikuti …… selama 1 semester, mahasiswa Prodi DIII Keperawatan
Akper Kesdam IM Banda Aceh diharapkan akan dapat ………….
2. Kemampuan akhir yang diharapkan
Setelah mengikuti mata kuliah ini, mahasiswa AKIMBA semester …. akan mampu
……………….

B. Pokok Bahasan : Perspektif Keperawatan Medikal Bedah I

C. Sub Pokok Bahasan

1. ………
2. ……….
3. dst

D. Kegiatan Belajar, Media dan Alat Pengajaran

Kegiatan
Tahap Kegiatan Pengajar Media dan Alat
Mahasiswa
Pendahuluan
Penyajian
Penutup

E. Evaluasi
Materi perkuliahan ini akan dievaluasi pada ,…… dengan bentuk soal …… berjumlah
…… soal.

F. Referensi
Format absensi Mahasiswa 3
i
 (KOP PERGURUAN TINGGI)

DAFTAR HADIR MAHASIWA TK ….

SEMESTER GANJIL/GENAP T.A. 20../20..

Mata Kuliah :
Dosen Pengajar :

Tanggal dan Tanda Tangan

No Nama NIM 1 2 3 4 5 6 dst

Paraf Dosen

NOTE: Kepada Semua Dosen Pengajar Wajib Mengisi dan Memeriksa Kehadiran Mahasiswa di Kelas
Pada Setiap Pertemuan Perkuliahan

Banda Aceh, 20..

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar,

Nama
NIDN

Format Absensi Dosen

4
i
 (KOP PERGURUAN TINGGI)

DAFTAR PERTEMUAN KULIAH

SEMESTER GANJIL/GENAP T.A. 20../20..
PRODI DIII KEPERAWATAN AKPER KESDAM IM BANDA ACEH

Kesesuai
Jam Jam Dosen Pokok Paraf
No Hari/Tanggal Materi
Masuk Keluar Pengajar Bahasan Dosen
Ya Tidak

Banda Aceh, 20..

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar,

Nama
NIDN

5
i
 Tamplate Soal Keperawatan

(beri warna hijau pada item yang sesuai pada kolom jabaran)

ID Soal (diisi kode identitas soal oleh panitia)

Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional

Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis

Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)

Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi /

Evaluasi

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman

&.nyaman / aktifitas & istirahat/ komunikasi/ belajar/ seksual/nilai dan keyakinan /
Psikososial

Tinjauan 7 Sistem Kardiovaskuler dan linfatik/ Sistem pernafasan / Sistem darah dan kekebalan
tubuh/
Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan dan hepatobilier/
Sistem
Muskuloskeletal / Sistem Integument / Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/
Sistem
penginderaan/ Manajemen kesehatan

Kunci Jawaban Kasus (vignete)

Seorang……. Berusia….. dirawat/datang ke…. dengan……. Hasil

pemeriksaan didapatkan…………….

Pertanyaan soal
(harus kalimat Tanya)

Pilihan jawaban
(option dari a – e, dengan urutan pendek ke panjang atau panjang ke
pendek)

Jawaban:
Referensi
Format rekapitulasi Nilai
6
i
 (KOP PERGURUAN TINGGI)

NILAI
IP
No Nama NIM MK 1 MK 2 MK 3 MK4 Dst
A H A.H

Mengetahui, Banda Aceh, 20..

Direktur, Kaprodi,

Nama Nama
NIDN NIDN
Format KRS

7
i
 (KOP PERGURUAN TINGGI)
KARTU RENCANA STUDI / PERBAIKAN RENCANA STUDI
(KRS / PRS )
Nama Mahasiswa : Semester :
NIM : Tahun Ajaran :

Kode Mata H/P**) X /

No. Kuliah Mata Kuliah SKS SNN SLS RB KMS JMT SBT U Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
Jumlah SKS yang diambil Huruf :

JAM - JAM KULIAH

Catatan Pembimbing Akademik
Waktu Kode .................................................
....................................................
08.30 - 09.20 1 Keterangan ....................................................
09.20 - 10.10 2 ....................................................
*) Coret yang tidak perlu ....................................................
10.10 - 11.00 3 **) H : Mata Kuliah yang dibatalkan ....................................................
....................................................
11.00 - 11.50 4 P : Mata Kuliah baru ( pengganti ) ....................................................
Istirahat - Shalat 5 U : Mata Kuliah yang diambil ulang ....................................................
...........................................
14.00 - 14 .50 6 Karena karena sebelumnya tidak lulus
14.50 - 15.40 7 X : Mata Kuliah yang di ambil dalam
rangka Perbaikan nilai ( cantumkan
nilai lama pada kolom ket. )

Banda Aceh, ……….

Mengetahui, Mengetahui, Mahasiswa Ybs
Direktur Pembimbing Akademik

Nama Nama Nama

NIDN NIDN NIM
Format KHS
8
i
 (KOP PERGURUAN TINGGI)

KARTU HASIL STUDI

(KHS)

Nama : SEMESTER : III/GANJIL

NIM : TAHUN AJARAN : 2015/2016

KODE NAMA NILAI A

NO SKS KET
MT KUL MATA KULIAH ABSOLUT HURUF x SKS
1
2
3
4
5

dst
JUMLAH
IP
IPK

Banda Aceh, ,………… 20…

Mengetahui,
Direktur Pembimbing Akademik

Nama Nama
NIDN NIDN

Catatan Pembimbing Akademik

…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Format Transkrip 9
i
 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM ISKANDAR MUDA BANDA ACEH
Terakreditasi BAN PT Nomor : 027/SK/BAN-PT/Ak-XII/Dpl-III/I/2013

Nama : Program Pendidikan : D

TTL :
NIM :
IPK/Predikat :

TRANSKRIP SEMENTARA

NILAI
NO KODE MATA AJARAN SKS SKS X NILAI
HURUF ABSOLUT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Dst

Total

Banda Aceh, ………… 20

Ketua prodi

Nama
NIDN

10
i
 Format Beban Kerja Dosen (BKD)

(KOP PERGURUAN TINGGI)

BEBAN KERJA DOSEN SEMESTER GENAP/GANJIL

AKPER KESDAM ISKANDAR MUDA BANDA ACEH
TAHUN AJARAN……

Nama SKS Maka Beban Jlh SKS Total

No SMT LEBIH
Dosen manajemen penelitian Pengabmas JLH Kuliah SKS Kls Paralel SKS

Banda Aceh, ,………… 20…

Mengetahui,
Direktur Kaprodi

Nama Nama
NIDN NIDN

11 i
 Formal Laporan Kinerja Dosen (LKD)

(KOP PERGURUAN TINGGI)

LAPORAN KINERJA DOSEN SEMESTER GENAP/GANJIL

AKPER KESDAM ISKANDAR MUDA BANDA ACEH
TAHUN AJARAN……

No Mata Kuliah Dosen/Pengajar RENCANA REALISASI BEBAN

SKS
1 2 3 4 5 6 7

Banda Aceh, ,………… 20…

Mengetahui,
Direktur Kaprodi

Nama Nama
NIDN NIDN

12
i