Bambang Sugeng

PENDAHULUAN
Kelainan pada abdomen mendadak,
spontan / non-trauma yg biasanya
memerlukan operasi
Pengetahuan anatomi dan fisiologi yg baik
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yg teliti
Kecurigaan tinggi
The term ACUTE ABDOMEN is widely understood but is difficult to define
precisely

Burkitt HG et al : Essential Surgery 3rd ed, 2002

The collective term ACUTE ABDOMEN is used to describe a group of acute

life threatening intra-abdominal conditions (including pelvic) that require
emergency hospital admission and often surgical intervention

A Cushieri et al : Clinical Surgery 2nd ed, 2003

The term ACUTE ABDOMEN is a loose one encompassing all those conditions
that present with clinical features of short duration (arbitrarily less than 10
days) which might indicate a progressive intra-abdominal condition that is
threatening to life or capable of causing severe morbidity
Henry MM, JN Thompson : Clinical Surgery 2nd ed, 2007

The term ACUTE ABDOMEN is designates symptoms and signs of intra-

abdominal disease usually treated best by surgical operation

Jones RS, Claridge JA : Towsend Sabiston Textbook of Surgery 17th ed, 2004
Anatomi yg baik :

Intraperitoneal
Retroperitoneal

Organ solid/padat
Organ berongga

Pelvis : reproduksi
 PENYEBAB / ETIOLOGI

Infeksi : apendisitis, adneksitis

Perforasi / ruptur organ : perforasi typhoid
Obstruksi :
> intraluminer : tumor usus/kolon, kolik ureter
> ekstraluminer : hernia inkarserata, volvulus
Gangguan vaskuler : hernia strangulata
Perdarahan : KET, perdarahan hepatoma
 ANAMNESIS
Nyeri abdomen : lokasi, kapan timbul,
sifat nyeri, berpindah
Demam : kapan timbul, hilang/timbul?
Mual / nausea
Muntah : makanan, kehijauan, darah,
projektil?
Diare : darah?
 NYERI ABDOMEN
Nyeri visceral : tumpul, tidak dapat
menunjukkan lokasi yg tepat
Nyeri parietal atau somatik : tajam, lokasi
jelas, menetap spt pada peradangan
peritoneum / peritonitis
Referred pain : jauh dari organ asal
Shifting pain : penjalaran atau perubahan
lokasi nyeri
Regio abdomen
 Referred Pain
Bahu kanan Bahu kiri
Diafragma Diafragma
Kandung empedu Lien
Kapsul hepar Pankreas
Lambung
Skapula kanan Colon-flexura lienalis
Kandung empedu
Saluran empedu Skapula kiri
Lien
Inguinal/genitalia Pankreas
Ginjal
Ureter
Aorta/ A iliaca
Somatic pain dan referred pain
 Onset dan Perjalanan Nyeri

Nyeri tiba-tiba/eksplosif : cukup serius

perforasi lambung, KET, ruptur aneurisma
Nyeri progresif cepat : kolesistitis akut,
pankreatitis akut, strangulasi usus
Nyeri samar-samar yang progresif :
appendisitis akut, obstruksi usus atau
kasus non bedah
Cholesistitis akut

Pankreatitis akut

Strangulasi
 Kemungkinan diagnosis dari onset
Nyeri tiba-tiba Lambat progresif Intermittent Konstan
Perforasi viskus Appendisitis Ulkus peptikum Refluks gastritis
Volvulus Divertikulitis Refluks esofagitis Pankreatitis
Pasase batu ginjal Cholesistitis Cholelitiasis
Obstruksi usus Obstruksi usus Divertikulitis
Emboli mesenterium Iskemia mesenteri Pankreatitis kronik
KET Endometriosis PID
Torsi kista ovarii Gastroenteritis Endometriosis
MCI Gastritis
Mittelschmerz Intususepsi
Intususepsi Pankreatitis
Salpingitis
Kolitis ulserativa
Hepatitis
Pylelonefritis
 Sifat Nyeri

Tajam, dipermukaan iritasi peritoneum /

nyeri parietal / somatik
Hilang timbul, samar-samar, terasa dalam
seperti diperas nyeri visceral
Nyeri colic : lumen kecil yg tersumbat spt
ureter, saluran empedu
 Lokasi Nyeri

Perut kanan bawah : apendisitis, KET

kanan, adneksitis kanan
Kanan atas : kholesistitis
Nyeri pinggang : kolik ginjal
Seluruh abdomen : peritonitis generalisata
/ peritonitis umum
Nyeri kolik
 Keluhan Lain

Mual / nausea
Muntah : kapan muntah, sifat muntah, isi
yg dimuntahkan?
Demam : kapan, demam dulu atau sakit
perut dulu?
Konstipasi
Riwayat ginekologis (pada wanita)
 Keluhan Lain

Diare, hematochezia
Ikterus
Hematemesis
Riwayat penyakit dahulu :
> penyakit yg mungkin berhubungan dg sakit perutnya
> sakit berulang atau pertama kali?
> pernah operasi ? (adhesi)
> berkurang/hilang rasa sakit dengan ?
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum :
. Gelisah / diam menahan sakit?
. Pucat (anemi?), takikardi, takipnea, dingin
. Demam, subfebril
. Tekanan darah
. Tidur melipat tungkai?
. Kuning / ikterik?
. Dehidrasi
. Spider naevi
. dll
Spider naevi

Ikterus/jaundice
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik abdomen
1. Inspeksi : kembung, peristaltik usus
2. Auskultasi : bising usus tambah/kurang?
3. Nyeri batuk : parietal pain
4. Perkusi : pekak hepar, shifting dullness
5. Palpasi : nyeri lepas, guarding
6. Pemeriksaan inguino-skrotal
7. Pemeriksaan colok dubur
Inspeksi

Dari thoraks sampai inguino-

skrotal !!!

Kembung atau cekung?

Spider naevi?
Gambaran usus
Peristaltik usus
Sikatriks bekas operasi
Auskultasi

Seluruh abdomen
Dengarkan dg sabar
Bising usus
metallic sound
Nyeri batuk dan perkusi

Nyeri batuk nyeri somatik

Nyeri ketok nyeri somatik
Pekak hepar
(pneumoperitoneum)
shifting dullness
Timpani
Palpasi

Mulai dari kwadran yg

berlawanan dari nyeri
batuknya
Palpasi dalam (deep
palpation)
Nyeri tekan
Nyeri lepas / rebound
tenderness
muscle guarding
Pemeriksaan inguino-skrotal

Hernia skrotalis
inkarserata
Hernia inguinalis
inkarserata
Orchitis
Colok dubur

Anus : fissura, fistula

Sfingter
Mukosa / tumor
Ampulla
Prostat (laki-laki) dan
adneksa (wanita)
Nyeri
Sarung tangan : darah,
lendir, feses
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan darah : rutin Hb, Leko, diff count
2. Faal hepar, pankreas, ginjal (bilirubin, amilase, ureum
/ kreatinin dll)
3. Pemeriksaan urin : hematuria, bakteriuri, bilirubinuria
4. Pemeriksaan feses : darah samar, melena,
hematochezia
5. Pemeriksaan lain yang diperlukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologi
1. Pemeriksaan foto thoraks : menyingkirkan
kelainan thoraks bawah, melihat udara
dibawah diafragma dan persiapan operasi
2. Foto polos abdomen / FPA : pre-peritoneal fat,
sebaran gas, batu, udara di rongga peritoneum
3. Foto abdomen dg kontras : Ba-enema, Ba-meal
4. USG, CAT-Scan dan MRI
Foto Polos Abdomen

Pre-peritoneal fat
Garis psoas
Sebaran gas dirongga
abdomen
Opaque (batu?)
H GK

GK

Garis psoas
Batu ureter
 Step ladder appearance
Multiple air-fluid level

Pelebaran usus oleh

udara
Udara dibawah
diafragma
= pneumoperitoneum H
Left lateral decubitus = LLD

pneumoperitoneum
Ba-enema
Barium enema
Ultrasonografi = USG

USG Appendisitis
CT- Scan
CT- Scan
DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Umur :adenitis mesenterial pd anak,

keganasan dan kelainan vaskuler pd
orang tua
Jenis kelamin : kelainan ginekologis pd
wanita, KET
Anamnesis teliti : adhesi, ileus obstruksi
pd bekas operasi abdomen
 DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Nyeri abdomen terus menerus lebih dari 6 jam

kemungkinan kasus bedah. Ditambah nyeri lepas (+)
kasus bedah
2. Kasus bedah tersering adalah appendisitis dan ileus
obstruksi (adhesi, hernia inkarserata, tumor)
3. Appendisitis akut dan obstruksi merupakan kelainan
bedah tersering yg semula dikira kelainan non-bedah
4. Pada wanita diagnosis dipersulit dg kelainan
ginekologis (PID, KET)
 DIAGNOSIS DIFERENSIAL

5. Pada anak, pikirkan kelainan invaginasi, divertikulum

Meckel
6. Pada orang tua pikirkan keganasan dan gangguan
vaskularisasi
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
 Akut abdomen tersering

Tr Gastrointestinal Hepar,lien,tr biliaris,pankreas

Appendisitis Cholesistitis akut
Obstruksi usus halus/kolon Cholangitis akut
Perforasi ulkus peptikum Abses hepar
Hernia inkarserata Ruptur tumor hepar
Perforasi usus Ruptur lien spontan
Divertikulitis Meckel Kolik bilier
Gastroenteritis Hepatitis akut
Gastritis Pankreatitis akut
Adenitis mesenterika

Lain-lain
Kehamilan ektopik terganggu
Kista ovarium terpuntir
Kehamilan ektopik terganggu
APPENDISITIS AKUTA
 Anatomi dan Fisiologi

Bayi dan anak : divertikulum pd

caecum, pangkal besar ujung kecil
Dewasa : tabung dg pangkal pertemuan
3 taenia coli
Panjang bervariasi
Letak : bebas (65%) atau retrocaecal
200 kelenjar limfe : GALT
 Anatomi dan Fisiologi

Persarafan : parasimpatis N. vagus

simpatis N Th X
Pendarahan : A appendikularis (end
artery) cabang A ileocolica
Anatomi dan Fisiologi
 Anatomi dan Fisiologi

Fungsi kelenjar limfe untuk sistem

kekebalan?
Apakah kalau diambil / appendektomi
menyebabkan kekebalan menurun?
Appendektomi Ca rectum?
 Insidens

Akut abdomen tersering

Lebih banyak pada dewasa muda
paralel dg jumlah kelenjar limfe
Jarang pada bayi dan orang tua
Laki-laki = perempuan
 Etiologi
Obstruksi
1. Pembesaran / hiperplasi kelenjar limfe
2. Fekalit
3. Obstruksi fungsional krn diit

Lumen appendiks 0.1 ml tersumbat

distensi visceral pain
FEKALIT
 Patogenesis
Distensi appendiks dirasakan sebagai
visceral pain sekitar pusat dan mual
Distensi ggan vaskularisasi oedem
Bakteri residen berkembang radang
seluruh lapisan serosa
Serosa nyeri parietal bergeser ke
perut kanan bawah
Lekositosis, demam
 Patogenesis

Ggan vaskularisasi menyebabkan gangren

Gangren perforasi peritonitis
Sebagian krn daya tahan tubuh baik
massa periappendikuler / appendicular
mass
Massa appendiks bisa sembuh
appendisitis kronis; atau perforasi / abses
 Gambaran Klinis
Anoreksia diikuti nyeri tumpul sekitar
pusat
4-6 jam kemudian bergeser ke perut
kanan bawah
Muntah
Demam
Tungkai dilipat pada sendi panggul
 Pemeriksaan Fisik

Appendisitis tidak perforasi : nyeri

batuk, nyeri tekan, nyeri lepas dan
muscle guarding pd titik Mc Burney
Appendisitis perforasi/abses : nyeri
tekan seluruh perut
Appendisitis infiltrat : teraba massa
perut kanan bawah
Titik Mc Burney
 Pemeriksaan fisik

Psoas sign : ekstensi otot psoas nyeri

Rovsings sign : nyeri kontralateral
kanan
Obturator sign : endorotasi otot
obturator nyeri
Klingensmith ME et al : The Washington Manual of Surgery, 5th ed, 2008
Pemeriksaan penunjang

Lekositosis
Pyuria bila dekat ureter
Foto polos abdomen dan
appendikogram
Ultrasonografi / USG
CT-scan
USG appendisitis
CT-Scan = Appendisitis
 Appendiks terisi kontras

Appendikogram
 Komplikasi dan Prognosis

Ruptur (15-25%), terutama pada anak-

anak dan orang tua peritonitis
Sepsis
Angka kematian sebelum perforasi
hanya 0.1%
Perforasi : mortalitas 3 15%
Perforasi : morbiditas tinggi
 Diagnosis Diferensial

Ketepatan diagnosis 85%

Kelainan intra abdomen dan diluar
abdomen bisa menyerupai
Memerlukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik teliti
Meragukan, rawat dan ulangi
pemeriksaan
 Diagnosis diferensial appendisitis akut

1. Adenitis mesenterial akut (pd anak)

2. Gastroenteritis akut
3. Torsi testis, orchitis, dan epididimitis akut
4. Divertikulitis Meckel
5. Intususepsi
6. Ileitis akut / regional enteritis
7. Perforasi ulkus peptikum
8. Infeksi tr urinarius
9. Kolik batu ureter turun
10. Peritonitis primer
11. KET, adneksitis, torsi kista ovarii, endometriosis, Mittelschmerz
12. Pneomonia lobaris
13. dll
 Penatalaksanaan

Pengangkatan appendiks sebelum

perforasi
Perforasi operasi dan membersihkan
rongga perut dari nanah penyaliran /
drenase dg drain tube
Perforasi peritonitis umum
laparotomi / celiotomy
 Penatalaksanaan

Bila abses pengeluaran abses

(drenase)
Bila ada massa periappendikuler :
1. Konservatif : istirahat, diit lunak, antibiotika. Tiap
hari nilai: massa, nyeri, demam, lekosit. Bila
bertambah operasi. Bila berkurang teruskan
konservatif
2. Setelah massa mengecil, penderita dipulangkan
untuk operasi 3 mggu 3 bln kemudian
 Penatalaksanaan

Antibiotika sesuai dg penyebab :

B fragilis dan E coli
Pilihan antibiotika :
Clindamycin
Aminoglikosid
Cefalosporin generasi III/IV
QUESTIONS & DISCUSSION