TEKNIK OPERASI

MASTECTOMY
Andri Adinata
The Smith Surgical Papyrus (30002500 B.C.)
Referensi pertama mengenai kanker payudara.
Mendeskripsikan tampilan klinis kanker payudara
Tidak ada pengobatan

Column VIII of The Edwin Smith Surgical Papyrus, a

copy of the first document believed to describe cancer of the
breast, circa 3000 BC.

2
 Sejarah
400 BC : Hippocrates
Tumor payudara adalah penyakit sistemik, dan
pengangkatan primer pada tumor akan memperburuk
keadaan

2nd Century : Galen

Pertumbuhan tumor seperti kepiting
Bisa mengobati pada tahap awal
Eksisi tumor berbentuk lingkaran dengan batas jaringan
yang sehat
16741750: Jean Louis Petit
Konsep pertama pembedahan kanker payudara.
Benjamin Bell (Scotland, 1749-1806) : pertama kali
memahami hubungan tumor payudara dgn Nodul
limfatik pada aksilla.

F. Charles Brunicardi, M.D., F.A.C.S. ; Schwartz's Principles of Surgery; Part II.; Copyright 2007 The McGraw-Hill Companies.
Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann, Jean Y. Petit; Atlas of Breast Surgery; Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
Henri Francois Le Dran (1685 - 1773)

Wrote that axillary lymph node involvement

indicates a worse prognosis

Le Dran believed breast cancer must spread through

the lymphatics to lymph nodes and then into
the general circulation.
 Early instruments used for the removal of the
breast
and its tumors, as illustrated by Louis-Jacques
Goussier,
17221792

Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann, Jean Y. Petit; Atlas of Breast Surgery; Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
 Pembedahan modern pada kanker payudara dimulai
pada pertengahan abad19.
Rudolf Virchow; Ahli patologis German mempelajari
anatomi abnormal dari kanker payudara
postulated that breast cancer arose from epithelial
cells and then spread along fascial planes and
lymphatic channels.

Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann, Jean Y. Petit; Atlas of Breast Surgery; Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
 1889: Halsted (Ahli Bedah AS)
Melakukan mastektomi yang radikal pada kanker
payudara dengan pengangkatan tumor serta otot
pectoral dan isi dari axillaris secara en bloc.

Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann, Jean Y. Petit; Atlas of Breast Surgery; Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
 1948 : Patey MRM + diseksi axilla KGB Level 1 -
3

1960 : Auchincloss dan Madden MRM + diseksi

KGB axilla level 1 & 2

1970 : Haagensen preservasi N. Thoracalis

longus mencegah winged scapula
Umberto Veronesi (1981 NEJM)

WHO Study

Halsted
Mastectomy
Modified Radical Mastectomy

Quadrentectomy with axillary dissection

No survival difference
 Anatomi
Tampak luar :
Superior : iga ke-2 atau ke-3
Inferior : iga ke-6 atau ke-7
Medial : pinggir sternum
Lateral : garis aksilaris Anterior

Batas Payudara Sebenarnya :

Superior : dekat klavikula
Medial : garis tengah sternum
Lateral : M. Latissimus Dorsi
 The nippleareola complex
Terletak diantara iga ke IV
dan ke V.

Natural lines of skin tension,

(Langer lines) extend
outwards circumferentially
from the nippleareola Langer lines
complex.
Tempat untuk incisi pada nippleareola complex
biopsi di payudara

Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann, Jean Y. Petit; Atlas of Breast Surgery; Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
Fixed to skin & underlying fascia by fibrous
connective tissue bands
a. Coopers (Suspensory) Ligaments
b. Ligaments may retract when breast tumors are
present
Each breast consists of 15 ~ 20 lobes of secretory tissue
a. Each lobe has one lactiferous duct
b. Lobes (and ducts) tersusun sirkuler
c. Embedded in connective tissue & adipose
d. Lobes composed of 20-40 lobules
e. Lobules comprise alveoli
Arteri
Cabang arteri axillaris :
1. Rami pectoralis arteri
thoraco acromialis :
berjalan turun diantara
m. pektoralis minor dan
m.pektoralis mayor.
Memperdarahi glandula
mamma bagian dalam
(deep surface)

2. Arteri thoracalis
lateralis (a.mammaria
ext) : berjalan turun
menyusuri tepi lateral m.
pektoralis mayor untuk
memperdarahi bagian
lateral payudara
Arteri
Cabang arteri axillaris :
3. Arteri thoraco dorsalis :
cabang dari
a.subscapularis.
Memperdarahi m.latissimus
dorsi dan m.serratus
magnus. Walaupun tidak
memperdarahi glandula
mamma, tapi penting
untuk tindakan MRM
karena sulit terkontrol bila
putus arteri ini (the bloody
angle)
 Aliran vena membentuk anastomose di
daerah subkutaneus di subareola
Sentrifugal ke arah perifer melalu vena-vena
subkutis
Mengikuti arteri yang memperdarahi
payudara
Lymph Nodes of the Breast

Subclavian
nodes

Axillary
nodes
Parasternal
Lateral nodes
pectoral
nodes
Bergs Level
Level III

Level I:
KGB Mammaria eksterna
KGB Scapula
KGB v. Axillaris
level I
Level II:
KGB Sentral
KGB Interpectoral level II
(Rotters node)
Level III
KGB Subklavikula
LYMPHATIC DRAINAGE
Arrows indicate the direction of
lymph flow.
 Lateral (axillary vein)
medio-post.
4-6 KGB
Anterior (ext.Mammary)
Bts bwh m. Pmi
4-5 KGB
Posterior (scapular)
Lat. Scapula
6-7 KGB
Central
Bwh m. Pmi
3-4 KGB
Subclavicular (apical)
Apex axilla
6-12 KGB
Interpectoral (Rotters)
1-4 KGB
 N. Thoracalis 4nipple
N. Pectoralis medialis &
lateralis
N. Thoracalis longus winged
scapula
N. Thoracodorsalis LD
melemah
N. subscapularis medial
rotasi terganggu
N. Intercostobrachial
sensoris kulit di bagian axilla
dan lengan atas
Simple Mastektomi

Kennedy and Miller Pertama kali

adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat
seluruh jaringan payudara termasuk papilla, areola
mammae dan kulit.
Radikal Mastektomi
Halsted & Mayer

adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat

seluruh jaringan payudara termasuk papilla, areola
mamma ,kulit serta otot pectoralis mayor dan minor,
serta diseksi KGB axilla level I, II dan III.
Modified Radikal Mastektomi
Patey

adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat

seluruh jaringan payudara termasuk papilla dan areola
mamma beserta diseksi KGB axilla level I,II dan III
dengan mempertahankan otot pectoralis mayor dan
mengangkat otot pectoralis minor
 Modified Radikal Mastektomi
Auchincloss dan Madden

adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan

payudara termasuk papilla dan areola mamma beserta diseksi KGB axilla
level I dan II,dengan mempertahankan otot pectoralis mayor dan minor.

Subcutaneous mastectomy
Mengangkat tumor dan jaringan mamma, nipple dan kulit dipertahankan intak.
Lebih mudah rekonstruksi tetapi kemungkinan sel kanker tertinggal

Breast Conserving Therapy (BCT)

Mengangkat tumor primer dengan batas jaringan sehat mamma,diseksi
axilla dan adjuvant radiation therapy
 Operabel :

STADIUM I ( T 1 N0 M0 )
STADIUM II ( T0 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N0 M0, T2 N1 M0, T3
N0 M0 )
T3 N1 M0
Kontra Indikasi Mastektomi :
Kanker payudara tipe inflamasi ( T4d )
Edema lengan sisi yang sama
Metastasis jauh ( M1)
Nodul satelit ( M1 )
Edema ekstensif kulit mamma ( T4b)
Tanda karsinoma stadium lanjut dua atau lebih :
Metastasis ke KGB aksila yang terfiksasi ( N2a )
Menginfiltrasi ke dinding dada ( T4a )
Ulserasi kulit ( T4b )
Edema kulit mamma terbatas (< 1/3 )
POSISI
Supine, bahu diganjal
Lengan abduksi 90o

Prep & drap: midline

margin costal
base of the neck
lateral meja operasi
dan bahu

Lengan bebas dapat

digerakkan
 Design flap
Cranial: batas bawah clavikula
Medial : batas lateral sternum
Caudal: inframammary fold
Lateral: batas anterior LD
Preparasi kulit :
Cuci daerah operasi dengan cairan antiseptik pd kulit
daerah sternum, payudara, dinding dada lateral, perut
bagian atas, supraklavikula, bahu, aksila dan lengan atas
Tutup sekeliling daerah operasi dengan kain steril
Buat gambar/sketsa rencana incisi
HALSTED STEWART LAZY S
35
36
Prinsip :
Bekas sayatan biopsi harus ikut dalam daerah yang
akan dibuang, karena dianggap kulit bekas biopsi
tersebut sudah terkontaminasi oleh tumor
 Setelah insisi kulit,
dibuat flap superior
dan inferior pd
lapisan
subkutaneus
antara fascia
superfisial anterior
dan dermis
Pengangkatan jaringan
mamma

Jaringan mamma
dipisahkan dari
m.pm dg memotong
dan menyertakan
fascia pectoralis
mayor
Dimulai dari superior
ke arah inferior
sesuai dgn arah serat
otot
Perdarahan dikauter
atau diligasi
 Batas lateral m. Pm
ditraksifascia dibuka
Explorasi daerah
interpectoral
presevasi n. Pectoralis
medial
Identifikasi fascia m.
Pmi buka
Fascia axillaris buka
Identifikasi v. axillaris
 Nervus torakalis longus yang biasanya
pararel dengan arteri torakalis lateralis,
Nervus torakodorsalis dan vena
torakodorsalis diidentifikasi dan
dipreservasi.
Land mark diseksi kelateral saat diseksi kgb
adalah otot latissimus dorsi yang terletak
dibawah otot subskapularis yang berjalan
dilateral lalu dilepaskan secara tajam
Arteri dan vena perforantes di sela iga
diklem dan diligasi.

Khatri, Vijay P.; OPERATIVE SURGERY MANUAL; Copyright 2003, Elsevier Science (USA).
 Diseksi inferior dari
v. Axillaris ke arah
lateral
Superior: cedera
plexus brachialis
Anterior:
lymphedema
Identifikasi avn.
Thoracodorsalis
bebaskan dari
jaringan sekitar
 Identifikasi n.
Thoracalis longus
Saat diseksi level II
V. Axillaris melewati
costa 2
Diseksi level I dan II
Dari medial ke
lateral, jaringan
lemak axilla ditraksi
ke inferior
M. Pmi ditraksi utk
mencapai level II
50
52
 Setelah secara en block terangkat, perdarahan
dirawat
Dibilas dg cairan saflon : Nacl (1 : 10) atau aqua
bidestilata steril
Doek steril, alat instrumen, dan sarung tangan
diganti dengan yang baru

Khatri, Vijay P.; OPERATIVE SURGERY MANUAL; Copyright 2003, Elsevier Science (USA).
 Dipasang 2 buah drain
pada flap anterior dan
ke aksila
[Reproduced with permission from Bland KI et al: Modified
radical mastectomy and total (simple) mastectomy, in
Bland KI et al (eds): The Breast: Comprehensive
Management of Benign and Malignant Diseases.
Philadelphia, WB Saunders, 1998, p 909.]

F. Charles Brunicardi, M.D., F.A.C.S. ; Schwartz's Principles of Surgery; Part II.; Copyright 2007 The McGraw-Hill Companies
 Kemudian flap kulit ditutup dan dijahit

The dermis is approximated with 3-0

absorbable sutures. The skin can then be
approximated using subcuticular 4-0
absorbable sutures or staples

Khatri, Vijay P.; OPERATIVE SURGERY MANUAL; Copyright 2003, Elsevier Science (USA).
F. Charles Brunicardi, M.D., F.A.C.S. ; Schwartz's Principles of Surgery; Part II.; Copyright 2007 The McGraw-Hill Companies
Follow up Post Operasi

Drain di aff bila produksi drain < 30 cc/24

jam
Mobilisation exercise,
Hari 1-2: mobilisasi aktif duduk, latihan
sendi siku, pergelangan tangan dan jari
tangan sisi daerah yang dioperasi.
Hari ke 3: dan selanjutnya bertahap latihan
sendi bahu
Hari ke 6: penderita dapat menggerakkan
tangan sisi operasi hingga mencapai
telinga sisi yang sehat
56
 Early :
1. Perdarahan
2. Cedera Organ : Pneumothoraks

Late :
1. Lymphedema terjadi pada hari ke 30 karena
pembentukan jaringan parut / infeksi
2. Nekrosis flap krn terlalu tipis < 4-6 mm
3. Infeksi luka operasi

57
4. Cedera Saraf :
a. Nervus torakodorsalis : mempersarafi latissimus dorsi
kelemahan rotasi interna dan abduksi
b. Nervus torakalis longus : mempersarafi serratus anterior,
cedera mengakibatkan winged scapula
c. Nervus torakalis anterior : mempersarafi otot pektoralis
major & minor, jika cedera atrofi kedua otot tersebut
d. Nervus intercostobrachialis : gangguan sensibilitas aspek
medial lengan atas

58
TERIMA KASIH

59