Dokumentasi Diagnosa

Keperawatan
Oleh :
Ns. Dina Carolina H, SKep
Pengertian Dokumentasi
Keperawatan
Diagnosa keperawatan suatu pernyataan
yang menjelaskan respons manusia ( status
kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari
individu atau kelompok dimana perawat
secara akontabilitas dapat mengidentifikasi
dan memberikan intervensi secara pasti
untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah, dan
merubah ( capernito 2000)
Perbedaan Dx. Medis dan
Dx. Keperawatan
Dx. Medis
Fokus : Faktor2 pengobatan penyakit
Orientasi : keadaan patologis
Cenderung tetap, mulai sakit sampai
sembuh
Mengarah pada tindakan medis yang
sebagian dilimpahkan kepada perawat perawat dalam melaksanakan tindakn
Diagnosa medis melengkapi diagnosa
keperawatan
Dx. Keperawatan
Fokus : reaksi/ respon klien terhadap
tindakan keperawatan, dan tindakan
medis/ lainnya.
Orientasi : kebutuhan dasar individu
Berubah sesuai perubahan respon
klien
Mengarah pada fungsi mandiri
dan evaluasinya
Diagnosa keperawatan melengkapi
diagnosa medis
Tujuan Diagnosa
Keperawatan
Mengidentifikasi :
1. Masalah dimana adanya respon klien
status kesehatan atau penyakit
2. Faktor2 yang menunjang atau
menyebabkan suatu masalah ( etiologis)
dan
3. Kemampuan klien untuk mencegah atau
menyelesaikan masalah.
Langkah2 Menentukan
Diagnosa Keperawatan
Langkah dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan
menjadi:
1. Klasifikasi dan Analisa Data
2. Interprestasi Data
3. Validasi Data
4. Perumusan Diagnosa Keperawatan

Setelah data terkumpul, maka tugas perawat

mengidentifikasi masalah2 keperawatan klien. Kemudian
disusun dalam suatu diagnosa keperawatan. Adapun
langkah2 yang harus ditempuh pada tahap ini adalah sbb :
1. Klasifikasi dan Analisa
Data
Data tersebut bisa diperoleh dari keadaan klien yang
tidak sesuai dengan standar kriteria yang sudah ada.
Untuk itu perawat harus jeli dan memahami tentang
standar keperawatan sebagai bahan perbandingan
apaakah keadaan pasien sesuai atau tidak.

Setelah data dikelompokan berdasarkan kriteria

permasalahannya data di rumuskan berdasarkan Pola
respon manusia dan pola fungsi kesehatan
2. INTERPRESTASI/ IDENTIFKASI
MASALAH KLIEN
1. Menentukan kelebihan klien :
Jika klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian
menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu,
kelebihanya itu dapat membantu memecahkan masalah klien yang
dihadapi.
2. Menentukan masalah klien:
Jika klien tidakmemenuhi standar kriteria maka klien tersebut mengalami
keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
3. Menentukan masalah klien yang pernah dialami
Pada tahap ini penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misal,
adanya tanda infeksi pada luka tetapi tidak ada tanda kelainan, sesuai
dengan teori maka akan timul suatu infeksi. Perawat kemudian
menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan
infeksi.
 Penentuan keputusan :
-. Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status
dan fungsi ( kesejahteraan )
-. Masalah yang kemungkinan
-. Masalah aktual atau resiko sindrom.
-. Masalah kolaboratif

3. Validasi Data
Pada tahap ini perawat menvalidasi data yang ada secara akurat
yang dilakukan bersama klien/ keluarga
 Terima Kasih

Semangat....