Anda di halaman 1dari 24

Bed Side Teaching

Konsulen :
dr. Leonora, SpJP

DM Anastasia L. Selasa

28 NOVEMBER 2017
DATA BASE
Autoanamnesis dengan pasien dan tgl: 25 -11- 2017 jam 153.30 WITA di Ruangan
Komodo
Identitas
Nama : Tn. Daud Yohanes Tallo
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 57 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Sarjana
Status : Sudah menikah
Suku : Sabu
Jaminan kesehatan : BPJS Kelas 2
Alamat : Walikota
Tanggal MRS UGD : 22-11- 2017 (22.55 WITA)
No MR : 478969
Autoanamnesis dengan pasien dan tgl: 25 -11- 2017 jam 153.30
WITA di Ruangan Komodo

Keluhan utama : Nyeri dada saat 3 hari SMRS.


RPS : Pasien MRS dengan keluhan nyeri dada kiri dan kanan yang
dirasakan 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti terhimpit
sehingga menurut pasien dadanya seperti mau pecah. Nyeri
dada dirasakan menjalar sampai ke kebelakang ke kedua tulang
belikat. Keluhan ini disertai dengan keringat dingin dan juga
mual. Menurut pasien nyeri dada ini sudah pasien rasakan sejak
1 minggu yang lalu tetapi nyerinya hanya di dada tidak menjalar
sampai ke belakang dan durasinya hanya sekitar 5 menit
kemudian hilang juga rasa nyerinya tidak seberat seperti yang
dialami pasien 3 hari yang lalu tersebut. Nyeri dada yang dialami
pasien sekitar 2 jam sampai pasien tiba di RS. Johanes dan
mendapat obat 7 tablet yang diminum pasien kemudian nyeri
dirasakan berkurang dan hilang.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami keluhan
nyeri dada ini tahun 2012 dan mendapat pengobatan namun
pasien tidak kontrol teratur . Hipertensi tidak terkontrol.
Riwayat Pengobatan :-
Riwayat Keluarga : Saudara kembar pasien meninggal
karena serangan jantung. HT (+), DM (-)
Riwayat Kebiasaan : pasien merokok sejak SMP kelas
1 sampai saat ini bahkan setelah serangan jantung 2012 pasien
masih tetap merokok, 1 hari 1 bungkus.
Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS
E4V5M6
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Nadi : 75 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 24 x/m, reguler
Suhu : 36,4 C
Kepala & Leher
Rambut : Tampak berwarna
Hidung : Rhinore -/-, tidak ada
kehitaman, tidak mudah di cabut.
deformitas, tidak ada deviasi
Kulit : Turgor Kulit kembli cepat , septum.
pucat (-), kuning (-) Mulut :
Mata : Mukosa bibir lembab
Lidah : mukosa lembab
Konjungtiva : anemis -/- Tonsil tidak hiperemis
Sklera : kuning -/- Telinga : othore -/-, tanda
Pupil : isokor +/+ peradangan
Leher :
Reflex cahaya langsung : +/+
Pembesaran KGB : -
Lensa keruh : -/- Penggunaan otot bantu
pernapasan : +
Mata cekung : -/- JVP : R + 1
Thorax
Pulmo (Anterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan saat statis
dan dinamis, otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : taktil fremitus normal Dextra = Sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
Auskultasi :
Vesikuler : Rhonki : Wheezing :

- - - -
+ +
- - - -
+ +
- - - -
+ +
Thorax
Pulmo (Posterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan saat statis
dan dinamis, otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : taktil fremitus normal Dextra = Sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
Auskultasi :
Vesikuler : Rhonki : Wheezing :

- - - -
+ +
- - - -
+ +
- - - -
+ +
Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi : Redup
batas jantung atas : ICS 2 linea parasternal dextra

batas jantung bawah : ICS 5 linea midclavicula sinsitra

batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternal dextra

batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra

Auskultasi : S1 S2, tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskutasi : BU (+) kesan normal
Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Hepar & Lien
Peranjakan hepar : -
Liver span : 9 cm
Lien schufner : -
Ballotement (-)
Perkusi : timpani, asites (-)
Extremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik

- -
Edema :
- -
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap (23 November 2017)
Hb 14,8 g/dL
RBC 4.95 x106/uL Natrium 134 mmol/L
Ht 44.9 % Kalium 4.0 mmol/L
MCV 88.9 fl Clorida 110 mmol/L
MCH 29.9 pg Calcium 1.200 mmol/L
Lekosit 19.12 x103/uL
Netrofil 71.5 % Troponin I 4.32 ug/L
Trombosit 197 x 103/uL
GDS 172mg/dL
Diagnosis

NSTEMI Ant-Lat
Hipertensi Grade 2
Terapi

Farmakologis Non farmakologis


ISDN 5 mg sublingual Untuk
memperbaiki gaya hidup
dengan menghentikan
Aspilet 240 mg (3 tablet) 80
konsumsi, rokok serta
mg/hari
meningkatkan konsumsi buah
Clopidogrel 300 mg (4 tablet) dan serat.
75 mg/hari
Kurangi
makanan yang
Lovenox 2 x 0.6 cc subcutan berlemak dan diolah dengan
selama 5 hari digoreng dengan meningkatkan
konsumsi makanan yang direbus
Simvastatin 20 mg 0-0-1
maupun dibakar.
Lisinopril 10 mg 1-0-0
Berolahragasetiap hari dengan
Amlodipin 10 mg 0-0-1 berjalan kaki minimal 30
menit/hari.
TERIMA
KASIH
Pembahasan
Kriteria UAP NSTEMI STEMI Pasien
Angina Pectoris + + + +

ST Depresi
T Inversi
T Inversi
EKG ST Elevasi pada lead
Nondiagnostik
V4-V5
normal

Marka Jantung Normal Meningkat Meningkat Meningkat


M : Morfin sulfat 1-5 mg IV. Bila tidak respon
dengan nitrogliserin
O : Oksigen bila SpO2 < 90%
N : Nitrigliserin bila tidak ada bisa ISDN
A : Aspirin 160-320 mg
Co : Clopidogrel 300- 600 mg
TERAPI NSTEMI

Stratifikasi Risiko

Invasif atau
Konservatif
Konservatif

Modifikasi Gaya Hidup dan kendali faktor risiko.


Anti Iskemia Beta Blocker, Nitrat
Antiplatelet Dual antiplatelet : Aspirin dan CPG
Antikoagulan
Statin
ACE-I