LAPORAN KASUS

PENURUNAN KESADARAN EC. SDH KRONIS + EDEMA

CEREBRI + HIDOCEFALUS NON KOMUNIKAN
Disusun oleh:
Hamsyariyah, S. Ked

Pembimbing :
dr. Sutopo, Sp. KFR
dr. Tagor Sibarani

KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINE

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK UPR
PALANGKARAYA
2017
 PENDAHULUAN
Hematoma subdural (SDH) adalah perdarahan
yang terjadi di antara duramater dan arakhnoid.
SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH.
Ditemukan sekitar 30% penderita dengan cedera
kepala berat.
Terjadi paling sering akibat robeknya vena bridging
antara korteks serebral dan sinus draining.
 PRIMARY SURVEY
Vital Sign :
Tekanan darah:120/70 mmHg
Nadi : 89x/menit
Suhu : 36,30C
Pernapasan : 32x/menit
Airway : bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing : spontan, 32x/menit, torako-abdominal,
pergerakan thoraks simetris kanan/kiri
Circulation: Tekanan darah 120/70 mmHg, Nad
i89x/menit, CRT <2
 PRIMARY SURVEY
Disability : GCS E3V1M5, pupil isokor +/+, diameter 3
mm/3mm, reflex cahaya +/+
Evaluasi masalah : berdasarkan primary survey
sistem triase, kasus ini merupakan kasus yang termasuk
dalam emergency sign label kuning karena didapatkan pasien
dengan penurunan kesadaran, ada gangguan breathing yaitu
frekuensi napas 32 x/menit
Tatalaksana awal : tata laksana awal pada pasien ini
adalah ditempatkan di ruangan non bedah dan diberikan
oksigen.
 SECONDARY SURVEY
IDENTITAS

Nama : Tn.A
Usia : 61 tahun
Agama : Islam
Alamat : Sampit
Tanggal MRS : 28-11-2017, pukul 02.06 WIB
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Penurunan kesadaran
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien rujukan dari RSUD dr. Murjani Sampit dengan
diagnosis subdural hematoma dan hidrosefalus. Pasien datang
dengan penurunan kesadaran, post kecelakaan lalu lintas 2
bulan yang lalu, pingsan (+) segera setelah kejadian, muntah
(+). Pasien dibawa ke RSUD dr. Murjani dengan penurunan
kesadaran, sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala hebat
sejak 15 hari SMRS, kemudian pasien tiba-tiba tidak sadar
pada 11 hari SMRS dan dibawa ke RSUD dr. Murjani.
 Saat di IGD, pasien tidak dilakukan pemeriksaan CT Scan,
lalu pasien di rawat di bangsal saraf selama 11 hari. Pada saat
itu dokter spesialis saraf sedang cuti, saat datang dokter
spesialis saraf memberikan advice untuk dilakukan CT Scan,
kemudian didapatkan hasilnya terdapat perdarahan pada
otak, sehingga pasien di rujuk ke RSUD dr. Doris Sylvanus.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:-
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:-
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit berat, GCS: eye (3), verbal
(1), motorik (5).
Tanda-tanda vital : tekanan darah: 120/70 mmHg,
denyut nadi: 89 x/menit, suhu 36,3oC, RR: 32 kali/menit.
Kulit : turgor <2, pucat (-), sianosis (-)
Mata : konjungtiva anemis (-)/(-), skleraikterik (-), pupil
isokor, diameter pupil 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL
(+/+).
Leher : perbesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Toraks : Simetris, retraksi (-), fremitus taktil
normal, sonor, vesikuler +/+, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-), ictus cordis tidak terlihat dan teraba
pada SIC V 2 cm lateral garis midclavicula sinistra,
S1-S2 tunggal, reguler,murmur (-),gallop (-).
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal,
timpani, hepar dan lien tidak teraba membesar,
shifting dulness (-).
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2, edema (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 16.4 g/dl
Eritrosit :5.50x106/ul
Leukosit : 8.67x103/ul
Trombosit :176x103/ul
GDS : 118 mg/dl
Creatinin :0.82 mg/dl
HbsAg : - (negatif)
CT/BT : 400/200
RONTGEN THORAX
 CT SCAN
- Perdarahan subdural
kronik kanan
- Midline shift kekiri
- Edema Serebri
- Hidrocefalus non
komunikan
 DIAGNOSIS KERJA
Penurunan kesadaran ec. SDH kronis
+ edema serebri + hidrocefalus non
komunikan
 TATALAKSANA
TATALAKSANA AWAL TATALAKSANA LANJUT
O2 nasal kanul 3-4 lpm Injeksi omeprazole 2x40 mg
Nacl 0,9% 2000 cc/24 jam Injeksi ondancentron2x8 mg
Phenytoin 8 ampul habis Advis dr. Sp.BS : Rencana
dalam 30 menit burr hole + drainase
Injeksi antrain 3x1 mg
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia
 PEMBAHASAN
KASUS TEORI
Penurunan kesadaran Hematoma ini lama kelamaan bisa
menjadi membesar secara perlahan-
lahan sehingga mengakibatkan penekanan
dan herniasi., sehingga menekan pusat
kesadaran.
Sakit kepala hebat dan muntah Adanya peningkatan TIK akibat
perdarahan di otak

Diberikan phenitoin Phenytoin sebagai profilaksis kejang.

Phenytoin terbukti efektif untuk kejang
pasca trauma, dengan dosis dewasa 15-20
mg/KgBB dalam 100 cc NaCl 0,9%
 PEMBAHASAN
KASUS TEORI
Diberikan antrain Untuk mengurangi nyeri pada pasien
dengan trauma kepala.
Diberikan Ondancentron dan Ondancentron dan omeprazole untuk
omeprazole mengurangi mual dan muntah, selain itu
dapat membantu mengurangi insiden
perdarahan gastrointestinal

Rencana dilakukan Operasi burr Tujuan untuk mengeluarkan perdarahan

hole dan pemasangan drain dan mencegah peningkatanTIK serta
herniasi pada bagian otak akibat
perdarahan
 KESIMPULAN
Laki-laki, 61 tahun, rujukan dari RSUD dr.
Murjani, Sampit. Pasien datang dengan
penurunan kesadaran, post KLL 2 bulan yang
lalu, pingsan (+), muntah (+). Pasien dibawa
ke RSUD dr. Murjani dengan penurunan
kesadaran. Riwayat sakit kepala hebat
kemudian tidak sadar dan dibawa ke RSUD dr.
Murjani.
 KESIMPULAN
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital: tekanan darah
120/70 mmHg, Nadi 89x/menit, RR 32x/menit, suhu
36,30C. Pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflex cahaya
(+/+).
Hasil CT Scan kepala : Perdarahan subdural kronik kanan,
Midline shift ke kiri, Edema Serebri dan Hidrocefalus non
komunikan.
Penatalaksanaan awal : pemberian oksigen 3-4 L/menit lalu
dilanjutkan dengan penatalaksaan umum dan khusus yaitu
mengatasi perdarahan, profilaksis kejang dan evakuasi
perdarahan dengan operasi bedah saraf.
 DAFTAR PUSTAKA
Sidharta, Priguna. Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.
Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta
Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta :
Media Aesculapius. 54-59. 2014
TERIMA KASIH