1

MR dr.SHD
Jumat 27 OKTOBER 2017
JAGA MALAM
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Bangkit Prastiyo
Umur : 19 tahun
Alamat : Jember
Tanggal MRS : Jumat, 27 Oktober 2017
Jam datang : 22.00 WIB
 Subjektif :
KU : Pasien mengalami penurunan kesadaran post Kecelakaan Lalu Linta ( KLL) 2
hari yll

Objektif
Primary Survey
A: paten, Masker O2 10 lpm
B: Pinky, RR: 16x/mnt,Pergerakan dada simetris (+), tidak ada ketertinggalan gerak,
pernapasan abdominal (+), ves +/+, rh-/- wh -/-
C : HR 64x/menit, reguler, kuat angkat, TD= 114/71 mmHg, CRT <2dtk, term: 36,7C
D : GCS 3-x-5
E : vulnus ekskoriasi di belakang telinga dekstra, hematom bahu dekstra
Initial Assesment:
COS

Initial Planning:
Inf. PZ 20 tpm
Inj. Cefotaxim 2x1gr
Inj. Antrain 3x1amp
Inj. Ranitidin 2x50mg
Inj. Citicolin 3x1
Inf. Manitol 2x100
CTSCAN 27/10/2017
Secondary Survey
MOI : pasien ditabrak oleh truk pada saat mengendarai sepeda
motor 2 hr yll.
RPS: Pasien mengalami penurunan kesadaran dan dibawa ke RS
Probolinggo dengan GCS 424. Menurut keluarga pasien sempat
marah marah dan sampai sekarang tidak bicara sama sekali, (+)
mual (-) muntah (-), kejang (-)

A : tidak ada riwayat alergi

M : antrain, ranitidin, cefotaxim, citicolin
P :-
L :-
E : pasien post kll SPM
Status Generalis
K/L = a/i/c/d = -/-/-/-
Thorax = Cor: I: IC tidak tampak
P: IC teraba di ICS V PSL sinistra
P: sonor
A: S1 S2 Tunggal, e/g/m =-/-/-

Pulmo :
I : pergerakan dinding thorak (-),
retraksi -/-
P: fr raba n/n
P: sonor/sonor
A: Ves +/+, Rh -/- Wh -/-
Abdomen = pernapasan abdominalis (+), flat, BU
(+) normal, timpani
Status Neurologis
GCS 3-x-5
N II-III : bulat, isokor, 3/3 mm
rcl +/+ Sensorik
Motorik sde
Superior sde/sde
Inferior sde/sde Otonom
BAK (+) via DC
BAB (-)
Assesment
COSdengan subdural hygroma kanan
dan kiri
Planning
Inf. PZ 20 tpm
Inj. Cefotaxim 2x1gr
Inj. Antrain 3x1amp
Inj. Ranitidin 2x1a
Inj. Citicolin 3x1
Manitol 2x100cc
tatalaksana
Evaluasi GCS apabila GCS tetap dilakukan
trepanasi dekompresi, bila GCS membaik
dilakukan bore hole drainage.