ForJum Digestif

Nama : Tn. Nasran

Tanggal lahir : 01-10-1936 (81 tahun)
Alamat : Gubeng kertajaya 5D/15
No RM : 12482508
DPJP : dr. Edwin Sp.B(K)BD
 Keluhan utama :
Nyeri perut

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul sejak
seminggu yang lalu. Nyeri dirasakan di perut kiri
bawah. Keluhan disertai perut kembung, mual, dan
muntah. Diare (-), BAB darah (-), BAB terakhir 2 hari
yang lalu. Pasien masih bisa kentut. Change of
bowel habit (+). Pasien tidak demam, penurunan
berat badan tidak ada.
Riwayat benjolan di perut (-), riwayat operasi (-),
riwayat batuk lama (-).
Riwayat keluarga sakit seperti ini (-).
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: cukup
TD: 120/80 mmHg, N: 86x/mnt, RR: 18x/mnt, T: 36,7oC.
K/L : anemis (-),icterus (-), dyspnoe (-)
Thorax :
Pulmo : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Cor: S1S2 tunggal, murmur(-), gallop(-)
Abdomen :
Inspeksi : Slightly distended (+), darm contour (-), darm
steifung (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muskular (-)
Perkusi : Timpani, pekak hepar (-)
Ekstremitas : akral hangat kering merah, oedem (-)
RT :
TSA (+), ampula recti tidak kolaps, mukosa licin
HS : feses (+), darah (-), lendir (-)
 Assessment klinis :
Ileus paralitik
 Lab :
Hb : 8,0
WBC : 9,27
PLT : 518
GDA : 130
OT/PT : 31/16
Bun/SK : 32/1,33
Albumin : 4,29
Na/K/Cl : 143/3,3/106
BOF :
Udara sampai cavum pelvis
Step ladder (-)
Herring bone (-)
 Diagnosa primer :
Ileus paralitik
Diagnosa sekunder :
HT st II JNC VII
Komplikasi :
Anemia + Hipokalemia
 Planning :
Konsevatif : observasi tanda akut abdomen 2x24 jam
Pasang NGT
Pasang rectal tube
Puasa
Perbaikan KU

Dalam perjalanan klinis bowel obstruction muncul

diputuskan untuk laparotomy CITO.
Identitas Nasran/ L/ 12482508
Pasien MRS : 5/11/2017 DPJP : dr. Edwin D, Sp.B-KBD
Diagnosa Pre- Total bowel obstruction ec S. intussusepsi
Op
Tindakan Laparotomi + Hartmann procedure
Deskripsi Didapatkan:
Udara bebas (-)
Cairan peritoneum jernih
Dilatasi seluruh intestine hingga colon desendens
Intussusepsi seluruh sigmoid hingga rectum 1/3
proksimal
Pembesaran KGB mesenterium / mesocolon (-)
Nodul Hepar (-)
Deskripsi Dilakukan:
Reseksi segmen intussusepsi (Hartmann procedure)
Evaluasi segmen intussusepsi dibelah, Didapatkan
massa pada sigmoid diameter 4 cm pada sisi
antemesenterium tidak menembus serosa (T2)

Diagnosa Post- Intussusepsi colorectal ec S. Ca Sigmoid T2N0M0

Op
Operator dr. Kurnia/ dr. Hery
TERIMA KASIH