Case Report Session

Partus Prematurus Imminens

Oleh :
Nureliza
1310070100028

Preseptor:
dr. Yufi Permana Marsal, M.ked (OG), Sp.OG
 Definisi
Persalinan prematur adalah persalinan
dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu
atau berat bayi kurang dari 2500 gram. Menurut
World Health Organization (WHO), bayi prematur
adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37
minggu atau kurang.
 Sedangkan menurut Himpunan
Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan
Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI) di
Semarang tahun 2005 menetapkan bahwa
persalinan preterm adalah persalinan yang
terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu.
 Etiologi
Persalinan Prematur merupakan kelainan
proses yang multifaktorial. Kombinasi keadaan
obstetrik, sosiodemografi dan faktor medik
mempunyai pengaruh terhadap terjadinya
persalinan prematur.
Kondisi selama kehamilan yang berisiko terjadinya
persalinan preterm adalah:
Janin dan Plasenta
Perdarahann trimester awal
Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio
plasenta, vasa previa)
Ketuban pecah dini (KPD)
Pertumbuhan janin terhambat
Cacat bawaan lahir
Kehamilan ganda/gemeli
Polihidramnion
 Ibu
Penyakit berat pada ibu
Diabetes mellitus
Preeklampsia/hipertensi
Infeksi saluran kemih/genital/intrauterin
Penyakit infeksi dengan demam
Stres psikologik
Kelainan bentuk uterus/serviks
Riwayat persalinan preterm/abortus berulang
Inkompetensi serviks (panjang serviks kurang dari 1 cm)
Pemakaian obat narkotik
Trauma
Perokok berat
Kelainan imunologi/kelainan rhesus
 Patogenesis
1. Aktivasi prematur dari pencetus terjadinya
persalinan
Mekanisme pertama ditandai dengan stres
dan anxietas yang biasa terjadi pada primipara
muda yang mempunyai predisposisi genetik.
Adanya stres fisik maupun psikologi
menyebabkan aktivasi prematur dari aksis
Hypothalamus-Pituitary-Adrenal (HPA) ibu dan
menyebabkan terjadinya persalinan prematur.
Aksis HPA ini menyebabkan timbulnya
insufisiensi uteroplasenta dan mengakibatkan
kondisi stres pada janin.
 Stres pada ibu maupun janin akan
mengakibatkan peningkatan pelepasan hormon
Corticotropin Releasing Hormone (CRH),
perubahan pada Adrenocorticotropic Hormone
(ACTH), prostaglandin, reseptor oksitosin, matrix
metaloproteinase (MMP), interleukin-8,
cyclooksigenase-2, dehydroepiandrosteron sulfate
(DHEAS), estrogen plasenta dan pembesaran
kelenjar adrenal.
2. Inflamasi/ infeksi
Mekanisme kedua adalah decidua-chorio-
amnionitis, yaitu infeksi bakteri yang menyebar ke
uterus dan cairan amnion. Keadaan ini merupakan
penyebab potensial terjadinya persalinan
prematur. Infeksi intraamnion akan terjadi
pelepasan mediator inflamasi seperti pro-
inflamatory sitokin (IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF- ).
Sitokin akan merangsang pelepasan CRH, yang
akan merangsang aksis HPA janin dan
menghasilkan kortisol dan dehidroepiandrosteron.
 Hormon-hormon ini bertanggung jawab
untuk sintesis uterotonin (prostaglandin dan
endotelin) yang akan menimbulkan kontraksi.
Sitokin juga berperan dalam meningkatkan
pelepasan protease (MMP) yang mengakibatkan
perubahan pada serviks dan pecahnya kulit
ketuban.
3. Perdarahan plasenta
Mekanisme ketiga yaitu mekanisme yang
berhubungan dengan perdarahan plasenta dengan
ditemukannya peningkatan hemosistein yang akan
mengakibatkan kontraksi miometrium. Perdarahan
pada plasenta dan desidua menyebabkan aktivasi
dari faktor pembekuan Xa (protombinase).
Protombinase akan mengubah protrombin
menjadi trombin dan pada beberapa penelitian
trombin mampu menstimulasi kontraksi
miometrium
4. Peregangan yang berlebihan pada uterus
Mekanisme keempat adalah peregangan
berlebihan dari uterus yang bisa disebabkan oleh
kehamilan kembar, polyhydramnion atau distensi
berlebih yang disebabkan kelainan uterus atau
proses operasi pada serviks. Mekanisme ini
dipengaruhi oleh IL-8, prostaglandin, dan COX-2.
 Diagnosis
Tidak jarang kontraksi yang timbul pada
kehamilan tidak benar-benar merupakan
ancaman proses persalinan.
Beberapa kriteria dapat dipakai sebagai
diagnosis ancaman persalinan preterm, yaitu:
Kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8
menit sekali, atau 2-3 kali dalam waktu 10
menit
Adanya nyeri pada punggung bawah (low back
pain)
Perdarahan bercak
Perasaan menekan daerah serviks
 Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi
pembukaan sedikitnya 2 cm dan penipisan 50-
80%
Presentasi janin rendah sampai mencapat spina
ischiadica
Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda
awal terjadinya persalinanan preterm
Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu
Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk
mencegah persalinan preterm antara lain sebagai
berikut.
Hindari kehamilan pada ibu terlalu muda
Hindari jarak kehamilan terlalu dekat
Menggunakan kesempatan periksa hamil dan
memperoleh pelayanan antenatal yang baik
Anjuran tidak merokok maupun mengonsumsi
obat terlarang
 Hindari kerja berat dan perlu cukup istirahat
Obati penyakit yang dapat menyebabkan
persalinan preterm
Kenali dan obati infeksi genital/saluran kencing
Deteksi dan pengamanan faktor risiko terhadap
persalinan preterm
 Penatalaksanaan
Ibu hamil yang mempunyai risiko terjadi
persalinan preterm dan/atau menunjukkan
tanda-tanda persalinan preterm perlu
dilakukan intervensi untuk meningkatkan
neonatal outcomes. Manajemen persalinan
preterm bergantung pada beberapa faktor:
Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya
persalinan tidak dihambat bilamina selaput
ketuban sudah pecah
Pertumbuhan seviks. Persalinan akan sulit
dicegah bila pembukaan mencapai 4 cm
 Umur kehamilan. Makin muda usia kehamilan,
upaya mencegah persalinan makin perlu
dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan
berlangsung bila TBJ>2.000 atau kehamilan
>34minggu
Penyebab/komplikasi persalinan preterm
Kemampuan neonatal intensive care facilities.
 Tujuan utama pengelolaan persalinan
prematur adalah sebagai berikut:
Menghambat atau mengurangi kekuatan dan
kontraksi uterus untuk menunda proses
persalinan.
Untuk meningkatkan kualitas janin sebelum
dilahirkan
Menurunkan morbiditas dan mortalitas
perinatal
 Prinsip pengelolaan persalinan prematur
bergantung pada:
Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya
persalinan tidak dihambat bilamana selaput
ketuban sudah pecah.
Pembukaan serviks. Persalinan akan sulit
dicegah bila pembukaan mencapai 4 cm.
Umur kehamilan. Makin muda usia kehamilan,
upaya mencegah persalinan makin perlu
dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan
berlangsung bila TBJ > 2.000 atau kehamilan >
34 minggu.
 Penyebab/komplikasi persalinan premature.
Kemampuan neonatal intensive care facilities.
Ada atau tidaknya gejala klinis dari infeksi
intrauterine
Ada atau tidaknya pertanda-pertanda yang
meramalkan persalinan dalam waktu yang
singkat ini
 Pengelolaan persalinan prematur dapat
mencakup:
Tirah Baring
Hidrasi/Sedasi
Alasan diberikannya hidrasi adalah karena
wanita dengan risiko persalinan prematur
memiliki volume plasma di bawah normal.
Namun, pemberian hidrasi ataupun sedasi
masih belum memilki data yang mendukung.
Hidrasi ataupun sedasi belum memperlihatkan
efek menurunkan kejadian persalinan prematur.
 Progesteron
Adanya hipotesis persalinan prematur karena
progesterone withdrawal, maka salah satu
pencegahan ataupun pengobatan persalinan
prematur adalah dengan pemberian
progesteron. Namun, penggunaan progersteron
ini belum berhasil menghentikan persalinan
prematur.
 Tokolisis
Pemberian tokolisis untuk menghambat
persalinan masih belum efektif. Namun,
pemberian tokolisis masih perlu
dipertimbangkan bila dijumpai kontraksi uterus
yang regular dengan perubahan serviks. Alasan
pemberian tokolisis dalam pengelolaan
persalinan prematur adalah:
Mencegah mortalitas dan morbiditas bayi
prematur
Memberi kesempatan bagi terapi
kortikosteroid untuk menstimulir surfaktan
paru janin
 Memberi kesempatan transfer intrauterine pada
fasilitas yang lebih lengkap.
Beberapa jenis obat yang dapat digunakan
sebagai tokolisis adalah:
- Obat -mimetik
Contoh terbutalin, ritrodin, isoksuprin
dan salbutamol
- Sulfas magnesikus
- Prostaglandin Synthetase Inhibitors
Contoh obatnya adalah indometasin
 - Calcium Channel Blockers
Obat yang digunakan adalah nifedipin
Kortikosteroid
Kortikosterid yang paling sering digunakan
adalah:
- Betametason : 2 x 12 mg intramuskular dengan
jarak pemberian 24 jam
- Deksametason : 4 x 6 mg intravena dengan
jarak pemberian 6 jam
Antibiotika
 Komplikasi
Permasalahan pada persalinan prematur
bukan saja pada kematian perinatal, melainkan
bayi prematur sering disertai kelainan, baik
kelainan jangka pendek maupun jangka panjang.
Kelainan jangka pendek yang sering terjadi adalah:
RDS (Respiratory Distress Syndrome), perdarahan
intra/periventrikular, NEC (Necrotizing Entero
Cilitis), displasi bronko-pulmoner, sepsis, dan
paten duktus arteriosus.
 Adapun kelainan jangka panjang sering
berupa serebral palsi, retinopati, retardasi mental,
juga dapat berupa disfungsi neurobehavioral dan
prestasi sekolah yang kurang baik.
 Prognosis
Pada pusat pelayanan yang maju dengan
fasilitas yang optimal, bayi yang lahir dengan berat
2.000 sampai 2.500 gram mempunyai harapan
hidup lebih dari 97%. 1500 sampai 2.000 gram
lebih dari 90% dan 1.000 sampai 1.500 gram
sebesar 65-80%
 LAPORAN KASUS
Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Selayo
Agama : Islam
Status : Menikah
No MR : 157131
Tanggal masuk : 14 Oktober 2017
Anamnesa
Keluhan Utama
Seorang pasien wanita umur 22 tahun
datang ke IGD RSUD Solok pada tanggal 14
Oktober 2017 pada jam 02.30 WIB dengan
keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 3
hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 3 hari yang
lalu, nyeri hilang timbul, semakin meningkat dalam 1
hari ini.
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar bercak darah dari kemaluan 1 hari yang lalu
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak 8 bulan yang lalu
HPHT : 28 Februari 2017 TP : 5 Desember 2017
 Gerak anak dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan
RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat demam (-), riwayat keputihan (+) sejak awal
bulan kehamilan, warna putih kekuningan, berbau,
gatal (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat perut diurut (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 14 tahun,
siklus haid teratur 1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari,
banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri (-)
 ANC : kontrol ke bidan 4 kali pada usia kehamilan
3, 4, 5 dan 6 bulan
Mual (+), muntah (+) > 5x
Nyeri kepala (-)
Penglihatan kabur (-)
Nafsu makan berkurang sejak awal kehamilan
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat gastritis (+)
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati,
ginjal, DM hipertensi dan alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
keturunan, menular dan kejiwaan
 Riwayat Perkawinan
1 x tahun 2016 - sekarang
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0
Sekarang
Riwayat Kontrasepsi (-)
Riwayat Imunisasi (-)
Riwayat pendidikan :SMP
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Cooperatif
Tinggi Badan : 146 cm
Berat Badan sebelum hamil : 36 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 39 Kg
BMI : 17,14 kg/ m2
(underweight)
Status gizi : Kurang baik
 Vital sign :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Nafas : 20x/ menit
Temperatur : 36,7 0C
Status Generalis
Mata
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
 Leher
Inspeksi :
JVP 5-2 cm
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi :
Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba
membesar
 Toraks
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari
medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas
normal
Auskultasi : Reguler, bising (-), gallop (-)
 Pulmo
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris
kiri = kanan
Palpasi : Fremitus sama kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Ekstremitas
- Edema -/-, RF +/+, RP -/-
 Status Obstetrikus
Muka
Chloasma gravidarum (-)
Mammae
Membesar, areola dan papilla mammae
hiperpigmentasi (+), pembesaran kelenjar
montgomery (+), kolostrum (-)
 Abdomen
Inspeksi :
Tampak perut membuncit sesuai dengan
usia kehamilan preterm, Linea mediana
hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+),
sikatrik (-)
 Palpasi :
FUT : Pusat - processus xyphoideus
HIS (+)/ jarang/ lemah
Ballotement (+)
Perkusi :
Timpani
Auskultasi :
DJJ : 135-145 x/menit
 Genitalia
Inspeksi
V/U tenang
PPV (-)
Tampak lendir berwarna putih kekuningan
di vagina
 VT
Pembukaan : (-)
Portio : Tebal, kaku
Bagian terbawah janin tinggi
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Hemoglobin : 12,4 gr/ dl
Hematokrit : 37,8 %
Leukosit : 9.400 mm3
Trombosit : 369.000 mm3
HbSAg : (-)
HIV : Non reaktif
Faal hati :
SGOT (AST) : 24 u/l
SGPT ( ALT) : 18 u/l
Albumin : 3,14 mg/dl
LDH : 377 u/l
Faal ginjal
Ureum : 20 mg/dl
Creatinin : 0,55 mg/dl
Pemeriksaan urinalisa :
Keton : ++
Protein : ++
USG
 Janin hidup tunggal intrauterin
Aktivitas gerak janin baik
FHR (+)
Biometri:
BPD : 82,4 mm
AC : 269,3 mm
FL : 64,2 mm
EFW : 1.906 gr
AFI : 4,8 cm
Placenta tertanam di corpus belakang grade II-III
Kesan : Gravid 31-32 minggu
Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala
Diagnosa
Diagnosa :
G1P0A0H0 Gravid preterm 32-33 minggu + Partus
prematurus imminens
Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala
Sikap :
Kontrol KU, VS, DJJ dan HIS
Informed consent
 Terapi:
IVFD RL
Pematangan paru:
Inj. Dexametason 2x2 amp (2 hari)
Pemberian tokolitik:
Nifedipin 2x10 mg
Antiemetik:
Inj. Metoclopramid 3x1 amp
Inj. Ondansetron 3x1 amp
Vit B6 3x1 tab
Asam mefenamat 2x500 mg
 Follow up
15/10/17 (07.00 WIB)
S : Demam (-)
Nyeri pinggang (+) hilang timbul
Gerak anak (+)
Mual/muntah berkurang

O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 96x/i 20x/i 36,7 0c
Mata :
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
 Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai
kehamilan preterm
Palpasi : TFU Pusat-Prosesus Xiphoideus,
His (+)/ jarang/ lemah
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ 145-150 x/ menit
 Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Ekstremitas
RF (+), RP (-)
A : G1P0A0H0 gravid 32-33 minggu + Partus prematurus
imminens
Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala
P :
IVFD RL 500 cc 20 tpm
Inj. Dexametasone 2x2 amp (2 hari)
Nifedipin 2x10 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Vit B6 3x1 tab
Follow up
16/10/17 (07.00 WIB)
S : Demam (-)
Nyeri pinggang (-)
Gerak anak (+)
Mual/muntah (-)

O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 96x/i 20x/i 36,5 0c
Mata :
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
 Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai
kehamilan preterm
Palpasi : TFU Pusat-Proc. Xiphoideus, His (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ 145-150 x/ menit
 Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Ekstremitas
RF (+), RP (-)
A : G1P0A0H0 gravid 32-33 minggu + Partus prematurus
imminens
Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala
T : Nifedipin 2x10 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Vit B6 3x1 tab
Ranitidin 2x1 tab
P : Pasien boleh pulang
 ANALISA KASUS
Dari anamnesa diketahui pasien
primigravida, tidak haid sejak 8 bulan yang
lalu. HPHT 28 Februari 2017 (TP 5 Desember
2017). Dari pemeriksaan fisik, perut membuncit
sesuai usia kehamilan, fundus uteri teraba
pertengahan pusat dan processus xyphoideus,
tinggi fundus uteri 24 cm. Maka pasien dalam
kehamilan preterm 32-33 minggu.
 Dari anamnesa, didapatkan keluhan pasien
nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 3 hari yang
lalu, nyeri hilang timbul, semakin meningkat
dalam 1 hari ini. Keluar air-air yang banyak dari
kemaluan (-). Keluar lendir campur darah dari
kemaluan (-). Keluar darah yang banyak dari
kemaluan (-). Mual (+), muntah (+) > 5 kali/ hari.
Riwayat demam (-), riwayat keputihan (+) sejak
awal bulan kehamilan, warna putih kekuningan,
berbau, gatal (-).
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan BMI
17,14 kg/ m2 (underweight). Pada pemeriksaan
abdomen, perut tampak membuncit sesuai
dengan usia kehamilan preterm, linea mediana
hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+), sikatrik
(-), L1: Teraba massa besar, lunak, noduler, FUT :
Pusat - Prosesus Xiphoideus, L2: Teraba tahanan
terbesar janin di kanan ibu, Teraba bagian-bagian
terkecil janin di kiri ibu, L3: Teraba massa bulat,
keras, TFU : 24 cm , His : (-)
Pada pemeriksaan genitalia tampak V/U tenang, PPV
(-), tampak lendir berwarna putih kekuningan di
vagina. Pada pemeriksaan VT, pembukaan (-), portio:
tebal, kaku, kepala tidak teraba.
Pada pemeriksaan Urinalisa didapatkan protein
dan keton +2. Dari pemeriksaan USG diketahui janin
hidup tunggal intrauterin, aktivitas gerak janin baik,
FHR (+), BPD: 82,4 mm, AC : 269,3 mm, FL : 64,2 mm,
EFW : 1.906 gr, AFI : 4,8 cm, Plasenta tertanam di
corpus belakang grade II-III, kesan : gravid 31-32
minggu, janin hidup tunggal intrauterin presentasi
kepala.
 Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosa
pada pasien ini sudah benar yaitu G1P0A0H0
gravid 32-33 minggu + Partus prematurus
imminens, janin hidup tunggal intrauterin
presentasi kepala.
Dalam menghadapi kasus ppi ada # kemungkinan
yaitu:
Mempertahankan kehamilan sehingga janin
dapat lahir seaterm mungkin
Menunda persalinan 2-3 hari untuk dapat
memberikan obat pematangan paru janin
Membiarkan terjadi persalinan
 Pada pasien ini diambil penatalaksanaan
untuk mempertahankan kehamilan seaterm
mungkin, melalui cara batasi aktivitas/ tirah
baring, menghambat proses persalinan preterm
dengan tokolitik, pematangan surfaktan paru janin
dengan kortikosteroid, serta pemberian antibiotik
bila perlu untuk pencegahan terhadap infeksi. Inj.
Dexametasone 2x2 amp (2 hari), Inj. Ceftriaxon
2x1 amp, Nifedipin 2x10 mg, Asam mefenamat
3x500 mg, Vit B6 3x1 tab. Untuk menghilangkan
gejala mual dan muntah, pasien diberikan Inj.
Metoclopramid 3x1 amp, Inj. Ondansetron 3x1
amp.
 KESIMPULAN

Persalinan prematur dapat diartikan

sebagai dimulainnya kontraksi uterus yang teratur
yang disertai pendataran dan/atau dilatasi serviks
serta turunnya bayi pada wanita hamil yang lama
kehamilannya kurang dari 37 minggu (kurang dari
259 hari) atau dengan berat janin kurang dari
2.500 gram.
 Pengelolaan persalinan prematur mencakup:
Tirah baring (bed rest), hidarasi, progesteron,
pemberian tokolisis, pemberian kortikosteroid dan
pemberrian antibiotik jika pada kehamilan ditemukan
risiko terjadinya infeksi.
Persalinan prematur tentunya akan
mengakibatkan lahirnya bayi prematur yakni bayi yang
lahir pada masa kehamilan kurang dari 37 minggu
(dihitung dari hari pertama haid terakhir) tanpa
memandang berat lahirnya. Prematuritas merupakan
masalah besar karena dengan berat badan janin yang
kurang dan belum cukup umur maka organ-organ vital
belum sempurna sehingga mengalami kesulitan untuk
tumbuh dan berkembang dengan baik.
Terima Kasih