STATUS PUTIH

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

Oleh : Runi Arumndari (1161050004)

Pembimbing : dr. Christine, SpA

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran UKI
2017
Data Subjektif

 Nama : An. A
 Tanggal lahir : 11 September 2013
 Usia : 3 tahun 9 bulan
 Jenis kelamin : Laki-laki

 Tanggal datang : Rabu, 19 Juli 2016

Anamnesis

Keluhan utama
•BAB cair

Keluhan tambahan
•Muntah-muntah
•Demam
Anamnesis : Riwayat perjalanan
penyakit
 Pasien datang ke IGD RS UKI dengan keluhan BAB cair sejak ±
18 jam SMRS. Pasien sudah BAB ± 3 kali, BAB berwarna kuning,
konsistensi cair, ampas (+), tidak terdapat darah maupun lendir.
BAB tidak menyemprot, bau busuk (+). Sebelumnya pasien
mengeluh muntah-muntah sejak 1 hari SMRS. Pasien muntah
setiap kali pasien makan atau minum. Muntah hanya berisi
makanan dan cairan yang pasien makan atau minum. Muntah
tidak disertai darah dan lendir. Pasien sudah diberikan Gastrusit
dan domperidone oleh ibunya, tetapi keluhan tidak berkurang.
Pasien juga sempat dibawa ke klinik oleh ibunya dan diberikan
obat Gastrusit kembali, namun keluhan belum juga berkurang.
Pasien merasa haus, namun ketika pasien diberi minum, pasien
memuntahkannya. Ibu pasien juga mengeluhkan bahwa
pasien tampak rewel. Pasien juga sempat demam dengan suhu
37.7°C pada 4 jam SMRS.
Anamnesis

Riwayat penyakit dahulu

• Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga /

orang lain serumah
• Tidak ada
Riwayat tumbuh kembang

 Gigi pertama : 12 bulan

 Psikomotor :
 Tengkurap : 4 bulan
 Duduk : 7 bulan
 Berdiri : 17 bulan
 Berjalan : 18 bulan
 Berbicara : 5 bulan
Kesan :
perkembangan anak
sesuai dengan
tahapan
perkembangan
Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 0 bulan 1 bulan

DPT / DT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan

POLIO 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan

Campak 9 bulan

Hepatitis B 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan

MMR

TIPA
Riwayat Makanan
 0-6 bulan : ASI diberikan sehari 2-3 jam selama 15 menit,
hisapan kuat
 6-12 bulan :
 susu formula 3x sehari ± 10cc/kali
 bubur saring dengan lauk daging ayam, telur, tahu dan tempe
serta wortel dan brokoli yang dihaluskan diberikan 2x sehari
sebanyak ± 1/3 piring dewasa
 pisang / papaya 2x sehari sebanyak 10 sendok
 12 bulan – 2 tahun :
 susu formula ± 20cc/kali diberikan sebanyak 4x sehari
 nasi tim dengan ayam dan sayuran diberikan 3x sehari
sebanyak 1 porsi
 2 tahun – sekarang :
 pagi → nasi + lauk pauk (telur + ayam + tahu / tempe) → 1 porsi
 siang → nasi + lauk pauk (ayam / ikan + sayur) → 1 porsi
 malam → nasi + lauk pauk (telur + sayur) → 1 porsi
Status gizi

 Berat badan : 16 kg
 Tinggi badan : 104 cm
 BMI : 14.79
 Menurut WHO :
 BMI/U = -1 SD < x < +1 SD → normal
 BB/TB = -2 SD < x < +2 SD → normal
 BB/U = -2 SD < x < +2 SD → normal
 TB/U = -2 SD < x < +2 SD → normal
 Kesan gizi : cukup
Pemeriksaan fisik (Minggu, 23 Juli
2017) : Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : tampak sakit sedang (GCS E4V5M6,
anak rewel)
 Tanda vital :
 Frekuensi nadi : 96x/menit
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Frekuensi napas : 26x/menit
 Suhu tubuh : 36.5°C
 Data antopometri :
 Berat badan : 16 kg
 Tinggi badan : 104 cm
 Lingkar lengan atas : 14 cm
Pemeriksaan fisik (Minggu, 23 Juli
2017) : Pemeriksaan sistem
KEPALA Bentuk : normocephali
Lingkar kepala : 50 cm
Rambut dan kulit kepala : warna hitam,
tumbuh merata, tidak mudah dicabut
MATA Mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-
TELINGA Normotia, secret -/-

HIDUNG Septum deviasi (-), secret -/-

MULUT Sianosis (-)
Bibir : mukosa bibir tidak kering
Gigi-geligi : sudah lengkap sesuai usia
Lidah : di tengah, temor (-), fasikulasi (-)
Tonsil : T1 – T1
Faring : tidak hiperemis
LEHER KGB tidak teraba membesar

THORAKS : PARU Laterolateral > anteroposterior

I : pergerakan dinding dada simetris, retraksi
sela iga (-)
P : vocal fremitus simetris
P : sonor / sonor
A : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan fisik (Minggu, 23 Juli
2017) : Pemeriksaan sistem
THORAKS : JANTUNG I: ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba intercostae 4 linea
midclavicular sinistra
P : sulit dilakukan
A : bunyi jantung I & II regular, murmur (-),
gallop (-)
ABDOMEN I : perut tampak datar
P : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium
dan hipokondrika sinistra et dextra
P : nyeri ketok (-)
A : bising usus (+) 8x/menit
ANUS DAN REKTUM Eritema natum (-)

GENITALIA Tidak ada kelainan

ANGGOTA GERAK Atas : CRT <2”, akral hangat, edema (-)
Bawah : CRT <2”, akral hangat, edema (-)
TULANG BELAKANG Tidak ada kelainan

KULIT Turgor tidak melambat (<2”)

KELENJAR GETAH BENING Tidak teraba membesar

Pemeriksaan neurologis

 Nervus kranialis :
I : normosmia VII : wajah simetris

II : visus kasar baik VIII : pendengaran baik

III, IV, VI : RCL +/+, RCTL +/+, IX & X : disfagia (-), disatria (-),
pergerakan bola mata ke segala disfoni (-)
arah
XI : menoleh (+)

V : rasa raba simetris kanan-kiri XII : lidah tremor (-)

 Pemeriksaan reflex :
 Refleks fisiologis : biceps ++/++, triceps ++/++, KPR ++/++, APR
++/++
 Refleks patologis : Babinski (-)
Pemeriksaan laboratorium

DARAH TEPI Hb : 11.6 g/dl

Leukosit : 14.100 /ul
Trombosit : 305.000 /ul
Hematokrit : 35.3%

URIN Warna : kuning muda jernih

Ph : 7.0
Eritrosit: 0-1 /LPB
Leukosit : 1-3 /LPB

TINJA Warna : kuning

Konsistensi : lembek
Lendir : +
Darah : -
E.Coli : -
E.Histolytica : -
Leukosit : 0-1 /LPB
Eritrosit : 3-5 /LPB
Lemak : +

LAIN-LAIN GDS : 82 mg/dl

Diagnosa

Diagnosa kerja
•Diare akut dengan dehidrasi
ringan
Diagnosa banding
•Diare e.c. bakteri
•Diare e.c. virus
Rencana

 Pemeriksaan lanjutan : elektrolit

 Penatalaksanaan :
 Rawat inap
 Diet : makanan lunak dan tidak berserat tinggi
 IVFD :
 Rehidrasi : RL 1120 cc selama 2½ jam → 112 tpm
 Maintenance : RL 1300 cc / 24 jam → 14 tpm
 Mm :
 Ondancentron 3 x 1.6 mg – 3.2 mg (IV)
 Paracetamol 3 x 160 – 240 mg (IV)
 Zinc 1x20mg (selama 10 hari)
 Oralit 80 ml / jam (diberikan setelah pasien sudah bisa minum)
PROGNOSIS

 Ad vitam : bonam
 Ad functionam : bonam
 Ad sanationam : bonam
Thank you