SEORANG WANITA 65 TAHUN DENGAN

DIABETUS MELITUS TIPE II DISERTAI ULKUS

GANGREN REGIO PEDIS DEXTRA

Esha Putriningtyas Setiawan

J510170106

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD HARJONO PONOROGO
2018
 IDENTITAS PENDERITA

• Nama : Ny. S
• Umur : 65 Tahun
• Jenis Kelamin : Wanita
• Status perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Bangunrejo,
Sukorejo
 Anamnesis
Keluhan Utama
• Luka pada kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

• Seorang pasien datang ke poli klinik Penyakit Dalam RSUD
Harjono dengan keluhan luka pada kaki kanan. Luka
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Luka tidak sembuh-
sembuh. Awalnya luka dirasakan kecil semakin lama
membesar luka terasa nyeri disertai nanah. Luka pada kaki
kanan basah dan jari kaki kelima luka kering menghitam.
Selain itu pasien merasa kesemutan pada kaki. Sebelumnya
pasien mempunyai riwayat DM sudah 20 tahun yang lalu.
Pasien rutin minum obat dan sering kontrol tiap bulannya
ke poli penyakit dalam.
Riwayat Tekanan darah tinggi : disangkal

Penyakit Diabetes Melitus : diakui

Dahulu Asma : disangkal
Sakit jantung : disangkal
Sakit ginjal : disangkal
Mondok di RS : disangkal
Tranfusi darah : disangkal
Operasi : disangkal
Alergi makanan atau obat : disangkal
Sakit kuning : disangkal
Penyakit serupa : disangkal
Trauma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Penyakit serupa : disangkal
• Alergi makanan atau obat : disangkal
• Kencing manis : disangkal
• Tekanan darah tinggi : disangkal
• Sakit jantung : disangkal
• Sakit ginjal : disangkal
Riwayat kebiasaan
Merokok : disangkal
Konsumsi alkohol : disangkal
Konsumsi jamu : disangkal
Konsumsi makanan dan minuman manis : diakui
Olahraga : disangkal
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Vital Sign

• Tekanan darah : 120/80 mmHg

• Nadi : 80 kali/menit
• Respiratory rate : 20 kali/menit
• Suhu : 36,8oC
 Status Generalis
Kepala : Normocephal; rambut hitam.

Mata : Edema palpebra (-/-), Retraksi palpebra (-/-), Konjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-
), pupil bulat isokor (+/+) 3mm/3mm, Reflek cahaya direk (+/+), Reflek cahaya indirek (+/+).

Hidung : Bentuk normal; Napas cuping hidung (-), darah (-/-), sekret (-/-)

Telinga : Tidak ada kelainan

Mulut : Sianosis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-/-); JVP normal, Deviasi trakhea (-)
 • Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor (+/+)
• Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-)
Kepala • Mulut : pucat (-)
• Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal

• Paru
• Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerak napas tertinggal (-), napas
kusmaul (-)
• Palpasi : fremitus (N)
Thoraks • Perkusi : sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : ves (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)

• Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
• Perkusi : redup, batas jantung normal
• Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 • Inspeksi : distensi (-), massa (-)
• Auskultasi : peristaltik (+), normal
• Perkusi : timpani (+), hepar pekak
Abdomen • Palpasi : supel (+), defans muskuler (-), nyeri tekan (-)
regio umbilikalis dan hipogastrica, lien, hepar dan ren
tidak teraba

• Ekstremitas atas edema (-/-), ruam (-/-), akral dingin (-/-

), CRT < 2 detik (+/+)
• Ekstremitas bawah :status lokalis
Ekstremitas
Status Lokalis region pedis dextra
• Inspeksi : jejas -> lokasi regio pedis dextra, ukuran 5cm x 15 cm, bentuk
tidak beraturan, ulkus(+), pus(+), oedem(+), hiperemis(+), kulit sekitar tepi
luka berwarna hitam tidak rata, tengahnya hiperemis(+) serta phalang V
tampak kehitaman
• Palpasi : : nyeri tekan (-), pulsasi arteri dorsal pedis (+). ABI tidak dinilai
 Kimia Darah
Parameter Hasil Nilai Normal
D Bil 0,3 0-0.5
T Bil 0,30 0,2-1,2
SGOT 28 0-31
SGPT 26 0-31
ALP 107 30-120
Gama GT 14 5-61
TP 6.0 6.2-8.5
Alb 3.9 3.5-5.3
Glob 2.4 1.5-3.0
Urea 56.10 10.0-50.0
Creat 1.18 0.6-1.3
UA 85 2.5-7.0
Chol 156 20-200
TG 127 20-200
HDL 31 40-200
 Darah lengkap
Parameter Hasil Nilai Normal
WBC 5,7 4.0-10.0
Lymph 2.2 0.8-4.0
Mid 0,5 0.1-0.9
Gran 5.6 2.0-7.0
Lymph% 10.7 20.0-40.0
Mid% 7.9 3.0-9.0
Gran% 40.4 50.0-70.0
HGB 12,7 11.0-16.0
RBC 3.90 3.5-5.5
HCT 40,4 40.0-54.0
MCV 76.0 82.0-95.0
MCH 28.8 27.0-31.0
MCHC 34.2 32.0-36.0
PLT 248 150-450 x 10^3
PEMERIKSAAN GULA DARAH SEWAKTU/ACAK
Tanggal/Jam Hasil Nilai Normal

4/2/18 139 <140

5/2/18 135 <140

6/2/18 113 <140

 Foto x ray R.Pedis
Osteomelitis kronis digiti phalangV

EKG : normal
 POMR
Daftar Masalah Assesment IP Diagnosis IP Terapi IP Monitoring

 Luka pada kaki kanan DM tipe II Kultur pus  Non farmakologi  TTV
 Luka sejak 1 bulan yang dengan ulkus - Mengantur pola makan/ diet  GDA
lalu sesuai kebutuhan BB/ gizi
gangggren
Status lokalis regio pedis dx: penderita
regio pedis
Uk luka 5cm x 15cm , ulkus (+). • Farmakologi
dextra
Pus(+), hiperemis(+), kulit IUFD PZ 20tpm
sekitas luka berwarna hitam Inj cefoperazone 2x1 gr
tengahnya hiperemis serta Metronidazol drip 3x500mg
pada digiti phalang v AI 3x4unit
kehitaman. • Operatif : konsul sp.0T
Palpasi : nyeri tekan (-), pulsasi Pro debridement dan amputasi
diarteri dorsal pedis (+) (pedis dx digiti phalang v)
Riwayat DM (+) 20 tahun
GDA : 113
Vital sign :
Td : 120/80 mmHg