CASE REPORT

SEORANG WANITA USIA 74 TAHUN DENGAN MULTIPEL MYELOMA

Pembimbing :
Dr. Bahroedin, Sp.PD.

Oleh :
ESHA PUTRININGTYAS SETIAWAN
J510170106
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FK UMS – RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo
2017
 IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien : Ny. M

 Umur : 74 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Ngembel Candimulyo, Ponorogo
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Suku : Jawa
 Pendidikan : Sekolah Dasar
 Tanggal Masuk RS : 2 Januari 2017
 Tanggal pemeriksaan: 9 Januari 2018
 Diambil dari : Bangsal Mawar
ANAMNESIS

Keluhan Utama
• Nyeri pada punggung

Keluhan Tambahan
• Kesemutan pada kedua tangan dan kaki ,
kelemahan seluruh badan , sering haus, mual
dan nafsu makan berkurang
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien Ny. M datang ke IGD RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo pada hari Rabu, 2
Januari 2018 dengan keluhan nyeri punggung. Nyeri dirasakan terus menerus .
Nyeri dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kadang disertai
kesemutan pada kedua tangan dan kaki. Kesemutan hilang timbul selain itu
terdapat kelemahan pada seluruh badan pasien tidak kuat untuk melakukan
aktifitas.
• Nyeri memberat saat aktivitas dan berkurang saat isirahat. Pasien juga
mengeluhkan mual. Nafsu makan menurun . Pasien juga mengeluhkan berat
badan pasien berkurang.
• Pasien mengaku pernah rawat inap sebelumnya dan didiagnosis osteoporosis.
Pasien mengakui adanya keluhan yang serupa pada saat sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan dirasakan 5 bulan yang lalu. Keluhan berupa nyeri pada tulang
belakang disertai kesemutan pada seluruh tangan dan kaki yang hilang timbul
dan kelemahan seluruh badan. Pada saat 1 tahun lalu pasien mengaku pernah
jatuh terpeleset saat mengebel. Pasien saat kejadian sering mengeluh nyeri pada
punggung. Pasien mengaku hanya sedikit BAB tetapi lancar,warna BAB kuning,
lembek, BAK lancar dan berwarna kuning.
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit serupa : Diakui
 Riwayat hipertensi : Disangkal
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat operasi : Disangkal
 Riwayat trauma : Diakui 1 tahun lalu
 Riyawat rawat inap :Diakui
 Riwayat Keluarga
 Riwayat penyakit serupa dalam keluarga : Disangkal
 Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
 Riwayat hipertensi : Disangkal
 Riwayat Kebiasaan
 Riwayat minum alkohol : Disangkal
 Riwayat merokok : Disangkal
 Riwayat minum jamu : Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
 Vital Sign
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 100 kali/menit
 Frekuensi Napas : 22 kali/menit
 Suhu : 37 ̊ C
 SpO2 : 94%
PEMERIKSAAN
KEPALA & LEHER

KEPALA
• Konjungtiva anemis (+/+),
• Sklera ikterik (-/-),
• Edema palpebra (-/-),
• Edema wajah (-).

LEHER
• Leher simetris
• Retraksi suprasternal (-)
• Pembesaran kelenjar limfe (-)
• Pembesaran kelenjar tiroid (-).
PEMERIKSAAN FISIK THORAX :
PARU-PARU

INSPEKSI :
Gerakan napas simetris, retraksi interkosta (-).

PALPASI :
Ketinggalan gerak (-/-), Fremitus normal.

PERKUSI :
Sonor di seluruh lapang paru.

AUSKULTASI :
Suara paru vesikuler, rhonki, (-/-), wheezing (-/-
).
PEMERIKSAAN FISIK THORAX :
JANTUNG

INSPEKSI :
Iktus kordis tidak tampak.

PALPASI :
Iktus kordis teraba kuat angkat pada SIC V linea
midklavikularis sinistra.

PERKUSI :
Kiri Atas : SIC II linea parasternalis sinistr
Kiri Bawah : SIC V linea midklavikularis sinistra.
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra.
Kanan bawah : SIC IV linea parasternais dextra.

AUSKULTASI :
Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

INSPEKSI :
Distended (-), kelainan kulit (-), spider nevi (-), caput
medusae (-)

AUSKULTASI :
Gerakan peristaltik (+), normal.

PERKUSI :
Timpani (+) pada semua regio kecuali regio kuadran
kanan atas pekak (+), pekak beralih (-), undulasi (-)

PALPASI :
Defans muskuler (-),pembesaran hepar (-), Lien(-).
NKCV(-)
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Extremitas Atas Kiri Extremitas Atas Kanan

Edema (-), CRT < 2 detik, Edema (-), CRT < 2 detik,
akral hangat, palmar akral hangat, palmar
eritem (-) eritem (-)

Extremitas Bawah Kiri Extremitas Bawah Kanan

Edema (-), CRT < 2 detik, Edema (-), CRT < 2 detik,
akral hangat. akral hangat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : 105

 Pemeriksaan HbsAg Kualitatif : Negatif
 Nama Test Hasil Nilai rujukan
Hematologi

Hemoglobin L 7.8 g/dl 12.0 – 16.0

leukosit 4100 /mm3 4000 – 10000 Pemeriksaan Darah Lengkap
hematokrit L 24,9 % 37.0 – 47.0
Trombosit 207000 /mm3 150000-450000

Eritrosit L 3.04 juta/uL 3.80-5.20

Index eritrosit
MCV 82.0 fl 75.0 – 100.0
MCH L 25.7 pg 26.0 – 34.0
MCHC L 31.3 g/dl 32.0 – 36.0
RDW H 45.2 % 11.0 – 16.0
MPV L 7.7 fl 8.0 -11.0
PDW 15.2 fl 0.1 – 99.9
Hitung Jenis (diff)
Limfosit H 53.5% 15.0 – 40.0
Monosit 7.3% 2.0 – 8.0
Granulosit L 39.2% 50.0 – 70.0
<15
LAJU ENDAP DARAH (LED) 125 mm/jam

Elektrolit
Natrium L 131 mEq/L 136.0 – 145.0
Kalium L 2.9 mEq/L 3.50 – 5.10
Chorida 99 mEq/L 98.0 – 107.0
Calcium H 12.3 mg/dl 8.8 – 10.3
8. – 3.0
Magnesium L 1.60 mg/dl
KIMIA DARAH
Foto X-ray reg.skull

 Hasil : lesi litik multiple

X-Ray tHORAK X-RAY PELVIS
 Tanggal Monitoring Bangsal Terapi

9 Januari 2018 S : lemas , mual , kesemutan kaki dan tangan Inf. Pz 12 tpm
O : TD = 120/80, N = 70x/mnt, Inj. Ranitidine 2x1amp
RR : 23x/mnt Inj. Ondansentron 2x1amp
Hb : 7,8 Oral :
LED : 125 mm/jam Asam folat 3x1
Ureum : 112.70 mg/dL Caco3 3x500mg
Creatinin : 2.37 mg/dL
Globulin : 8.3 g/gl
RO regio skull AP LA
Ditemukan lesi multiple litik
10 Januari 2018 S : Kesemutan pada kedua tangan dan kaki , Inf. Pz 12 tpm
kelemahan seluruh badan , sering haus, mual dan nafsu Inj. Ranitidine 2x1amp
makan berkurang Inj. Ondansentron 2x1amp
O : TD = 110/80 Oral :
N : 100 x/mnt Asam folat 3x1
RR : 22x/mnt Caco3 3x500mg
S : 37C
HB : 7,8
Pemeriksaan urin rutin : protein positif (+) , bakteri positif

Elektrolit: Peningkatan calcium

( 12.3 mg/dl)
PROBLEM
Anamnesis Pemeriksaan Penunjang
• Nyeri pada punggung Darah lengkap
• Kesemutan pada tangan dan kaki  Penurunan hemoglobin (7.8 g/dl).
• Penurunan nafsu makan  Peningkatan LED (125 mm/jam)
• Mual Urinalisis
• Mudah lelah dan kelemahan pada seluruh badan  protein positif (+) , bakteri positif
• Berat badan menurun Elektrolit
Pemeriksaan Fisik • Peningkatan calcium ( 12.3 mg/dl)
 Konjungtiva anemis (+/+) Kimia Klinik
• Peningktan ureum (112.70 mg/dl)
• Creatinin (2.37 mg/dl)
• Globulin 8,3 g/gl (1.5-3.0)
X-Ray Skull, dan X-ray pelvis ditemukan lesi litik multiple

ASSESSMENT PLANNING DIAGNOSIS

- Susp Multiple myeloma  Pemeriksaan darah lengkap
- Anemia  Kimia darah
 Urin Lengkap
 Elektrolit
 X-ray reg.skull/reg.pelvis/thorax
 LED
 Biopsi dan PA
 Serum protein elektroforesis
PLANNING TERAPI PLANNING MONITORING
Non Farmakologis  Keluhan dan Vital signs
 Tirah baring  Balance cairan
Farmakologis  Darah lengkap ( Hb)
 Kimia Klinik (Ureum, kreatinin, globulin)
 IVFD NaCl 12 tpm  Elektrolit (K,Na,Cl,Ca,PO4)
 Asam folat 3x1
 Kemoterapi
 Transplantasi sumsung tulang
 Dilakukan HD LFG <15
Diskusi
Bagian yang dicurigai ekstremitas dan sumsum tulang
•Nyeri pada punggung dan kesemutan pada kedua tangan dan kaki , kelemahan seluruh badan ,
sering haus, mual dan nafsu makan berkurang
Nyeri punggung
•Fraktur kompresi pada tempat osteopenia atau karena lesi litik tulang yang disebabkan oleh aktifitas
pengaktif osteoklas (OAF) seperti IL1-β, limfotoksin dan tumor necrosis factor (TNF) bertanggung jawab
atas osteolisis dan osteoporosis yang demikian khas untuk penyakit ini
•nyeri tulang, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria

Kesemutan pada tangan dan kaki

•Disebabkan oleh kompresi pada medulla spinalis atau saraf kepala karena adanya endapan
amyloid pada perineural atau perivascular
Haus
•Hiperkalsemia

Penurunan hb 7,8 g/dl

•Karena tumor menyebabkan penggantian sumsum tulang dan inhibisi secara langsung terhadap
proses hematopoeisis, perubahan megaloblastik akan menurunkan produksi vitamin B12 dan asam
folat
 •Disebabkan oleh terdapatnya protein myeloma yang
Peningkatan LED menggangu fungsi trombosit dan factor pembekuan
darah. Sedangkan trombositopeni terdapat pada
(125 mm/jam) penyakit yang sudah lanjut.

•Peningkatan calcium ( 12.3 mg/dl), Peningktan ureum

(112.70 mg/dL) dan (creatinin 2.37 mg/dL) serta terdapat
Elektrolit proteinuria (+) disebabkan terganggunya fungsi ginjal
bila kapasitas absorpsi dari rantai berat lelah yang akan
menyebabkan nefritis interstitial dengan rantai berat.

•Diakibatkan myeloma cell mediated meningkatkan

X-ray ditemukan kerusakan osteoklas mediated dan menghambat
osteoblast mediated anabolisme tulang sehingga
lesi litik multiple kepadatan mineral tulang hilang
 • Menurut sistem
derajat multiple
myeloma menurut
Salmon Durie system
Dignosis yang telah digunakan
sejak 1975 termasuk
dalam stadium
subklasifikasi B
Penangan

Atasi dehidrasi
• Banyaknya protein dan kalium berlebih dalam tubuh pasien dapat mempermudah
terjadinya penumpukan diginjal.

Asam folat
• Diberikan untuk anemia

Kemoterapi
• Kombinasi 2 obat
• Dexametaxon
• Thalidomide
• Dosis 100mg-300mg/kg/bb
• Mm : 1x200mg i jam setelah makan malam

Transplantasi sumsum tulang

TERIMA KASIH