LAPORAN PAGI

OLEH :
FAHRIZAL ARRIO SAHADEWA
J510165001
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
IDENTITAS

Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 52 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri dada dirasakan sejak 7 hari yang lalu, muncul secara tiba-tiba. Nyeri
tembus sampai punggung. Nyeri dirasakan seperti tertindih beban berat.
Durasinya paling lama 15 menit. Nyeri muncul mendadak ketika berubah
posisi dari bangun menjadi terlentang. Pasien mengaku susah tidur. Pasien
tidur menggunakan 2 bantal. Tidak mengeluhkan batuk. BAB warna coklat
kehitaman dalam jumlah dan konsistensi yang normal. BAK kuning jernih.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat jantung (+)
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat Asma disangkal
Riwayat DM (+)
Riwayat sakit ginjal (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan yang sama pada keluarga disangkal
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit jantung (-)

Riwayat Kebiasaan
Pasien merokok sejak muda tapi tidak mengkonsumsi alkohol
Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang pedagang sayur di pasar.

Riwayat Alergi obat

Pasien tidak ada alergi obat
Anamnesis Sistem
Demam (-) Mual (+) Muntah (-) Pusing (-) Nyeri Kepala (-)

Pandangan ↓ (-) Pendengaran ↓ (-) Pilek (-) Epistaksis (-) Nyeri telan (-)

Sesak napas (-) Nyeri dada (+) Nyeri perut (-) Tremor (-) Nyeri BAK (-)

Batuk (-) Nyeri BAB (-) Udem ekstremitas Gatal pada kulit (-) Kelemahan
(-) ekstremitas (-)
PEMERIKSAAN FISIK
K. Umum : Compos Mentis (GCS : E4V5M6)
BB : 45 kg
TB : 156 cm
IMT : 18,5 (N)
Vital sign :
BP : 130/80
Pulse : 88 x/menit
Temp : 36,8 C
RR : 22 x/menit
Kepala
Normocephale, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pembesaran
kelenjar getah bening (-/-)

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), Pembesaran Tiroid (-/-), dev.
Trakea (-), JVP 5+1
Thorax
Inspeksi : Bentuk dada normal, Pengembangan paru simetris,
pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Fremitus raba simetris, ictus cordis teraba di SIC 6 linea
midclavicula sinistra
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru, batas jantung melebar
Auskultasi : Murmur (-), gallop (-), Suara dasar paru vesikuler, Ronki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan lebih cekung dari pada permukaan thorax, tidak
ada massa, pulsasi aorta tidak tampak
Auskultasi : Bising usus (+) normal 15x/menit
Palpasi : Nyeri tekan di keempat kuadran (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
Perkusi : timpani

Ekstremitas
Udem (-), akral hangat, tidak ada kelemahan, tidak ada nyeri tekan, ROM
baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Cek darah lengkap
2.EKG
3.Ro Thorax
4.CKMB, troponin
5.GDS, GDP
6.Ureum, kreatinin, albumin
7.Natrium, kalium
8.Echocardiografi
HASIL
Ureum 132
Kreatinin 5,4
GDS 219,7
Albumin 3,7

Hb 7,5
Ro Thorax : Cardiomegali, bronkopneumonia

EKG : T invers di lead I, V4,5,6

DIAGNOSIS BANDING
1. UAP
2. NSTEMI
3. STEMI
4. CHF
USULAN TERAPI
Non medikamentosa
1. Diet DM
2. Diet rendah garam, rendah protein
3. Oksigen 2lpm
4. Infus RL 20tpm
5. Transfusi PRC 2 kolf

Medikamentosa
1. Propanolol 3x10mg
2. ISDN 5mg sublingual 1x1
3. CPG 1x75mg
4. Omeprazol 1A/12jam