DOKUMENTASI EVALUASI

DINA CAROLINA SKEP, NS

A. DEFENISI
• Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi
proses keperawatan yg menandakan keberhasilan dari
diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan
implementasinya.

• Dokumentasi evaluasi adalah catatan tentang indikasi

kemajuan pasien terhadap tujuan yang dicapai.

• Pernyataan Evaluasi terdiri dari 2 komponen, yaitu:

Data yg tercatat : yg menyatakan status
kesehatan sekarang.
Penyataan Konklusi : Yang menyatakan efek dari
tindakan yang diberikan pada pasien.
B. TUJUAN
1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya
2. Memberian informasi yang bermanfaat untuk
memutuskan apakah mengawali, melanjutkan,
memodifikasi, atau menghentikan tindakan keperawatan
3. Memberikan bukti refisi untuk perencanaan, perawatan
yang berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau
reformassi diagnosis keperawatan
4. Merefleksikan keefektifan askep, respon klien untuk
intervensi perawatan, dan revisi rencana keperawatan
 C. TIPE DOKUMENTASI EVALUASI
EVALUASI FORMATIF
• Evaluasi Formatif/ evaluasi Proses
yaitu: evaluasi terhadap respon yang
segera timbul setelah intervensi
keperawatan dilakukan
• Respon : fisik, emosi, sosial, dan
spiritual terhadap intervensi yang
baru saja diterima.
• Evaluasi formatif tidak boleh
menggunakan rujukan pernyataan
yang sudah lalu
• Contoh: Melakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital Evaluasi formatif
TD= 120/80 mmhg, Sh= 36,5 c,
Hr= 70x/menit, RR=16x/menit
EVALUASI SUMATIF
• Evaluasi sumatif yaitu evaluasi
respon jangka panjang, terhadap
tujuan, dengan kata lain
bagaimana penilaian terhadap
perkembangan kemajuan kearah
tujuan atau hasil akhir yang
diinginkan.
• Kegiatan yang dilakukan dalam
tahap ini adalah mengidentifikasi
kriteria hasil, mengevaluasi
pencapaian tujuan, dan
memodifikasi rencana
keperawatan.
Ada beberapa bentuk format dokumentasi
evaluasi yg dapat digunakan perawat
• 1. SOAP Dilakukan untuk mengevaluasi awal pasien
• S: Subjective : Pernyataan/ keluhan dari pasien
• O: Objective : Data yang diobservasi untuk evaluasi
awal pasien perawat atau keluarga (Ds
dan DO harus relevan dengan Dx.Kep
yg di evaluasi
• A: Analisys : Kesimpulan dari objektif dan
subjektif
• P: Planning : Rencana tindakan yang akan
dilakukan berdasarkan analisis
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : ………… Ruang/ Kelas: …………………………
Umur : …………………. No. Register : …………………………
Tanggal waktu No. Dx S.O.A.P Paraf & Nama
Jelas
03/11/ 12.00 1 S: tidak terdapat wheezing dan Carolin ns
2015 ronchi
O: Klien mampu melakukan batuk
efektif Rr: 20x/menit
A: Gangguan bersihan jalan nafas
teratasi/
gangguan bersihan jalan nafas
teratasi
sebagian/ gangguan bersihan jalan
nafas tidak teratasi
P: Lanjutkan semua/sebagian
rencana
tindakan / Hentikan rencana
tindakan/
rubah rencana tindakan / Tambah
rencana tindakan
2. SOPIER
Lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yg akan
dirubah dan proses evaluasi akan dilakukan.
• S: Subjective : Pernyataan/ keluhan pasien yang
relevan
• O: Objective : Data yang diobservasi relevan / sesuai dg
dx.kep dan krtiteria hasil.
• A: Analisis : Kesimpulan berdasarkan DS dan DO
• P: Planning : Rencana tindakan yang akan dilakukan
berdasarkan analisis evaluasi mulai dilakukan
• I: Implementation : Bagaimana dilakukan
• E: Evaluation : Respon pasien terhadap tindakan
keperawatan
• R: Revised : Apakah rencana keperawatan yang
akan diubah
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : ………… Ruang/ Kelas: …………………………
Umur : …………………. No. Register : …………………………
Tanggal waktu No. Dx S.O.A.P Paraf & Nama
Jelas
03/11/ 12.00 2 S: Pasien mengeluh nyeri Carolin ns
2015 sekitar luka ketika dipalpasi
O: Pada balutan luka terdapat
ada nanah dan berbau
A: Infeksi terjadi pada luka
P: Lanjutkan semua intervensi
keperawatan
I: Basahi luka dengan Nacl 0.9%
E: Luka masih bernanah
R: Ganti balutan menjadi 2x/hari
 3. DAR
DAR membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan
Memberikan struktur yg Dapat Meningkatkan Pemecahan
masalah yg kreatif
• D: Data : Data objektif dan Subjektif yang mendukung
masalah
• A: Action : Tindakan yang segera harus dan memberikan
struktur yg dapat meningkatkan pemecahan
masalah yg kretif dilakukan untuk mengatasi
masalah
• R: Respon : Respons pasien terhadap tindakan perawat
sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan
berhasil atau tidak
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : ………… Ruang/ Kelas: …………………………
Umur : …………………. No. Register : …………………………
Tanggal waktu No. Dx S.O.A.P Paraf & Nama
Jelas
03/11/ 12.00 3 D: Pasien menangis ketika mau Carolin ns
2015 BAK karena merasa panas
dan nyeri
A: Diberikan Pyridium 200 mg
sesuai instruksi dokter
R: Pasien Masih tampak
kesakitan

D: Suhu pasien 39.5C

16.20 A: Dilakukan kompres hangat,
dilakukan pemberian
antipiretik sesuai instruksi
dokter
R: Pasien berkeringat, Sh: 37.5C
Daftar Pustaka
• Dinarti, dkk. 2009. Dokumentasi keperawatan.
Jakarta: Cv.Trans Info Media

• Wahid, Abdul &Suprapto. 2012. Pengantar

Dokumentasi proses keperawatan. Jakarta: CV.
Trans Info Media
 www.animationfactory.com

Backdrops: Title Backdrop Slide Backdrop Transitional Backdrop Print Backdrop

- These are full sized

backdrops, just scale them up!
- Can be Copy-Pasted out of
Templates for use anywhere!

Additional Graphics: Animated .GIFs

- Scale them up or down!
- .GIF clipart is animated.
- .JPG clipart can be scaled
up and take up little file
space.
- .PNG clipart can be scaled
unusually large without
distortion.
Still Frame .PNGs