Status Ujian

Stroke Perdarahan Intraserebral

Ilonna Putri Pertiwi

1102012120

Pembimbing : Dr. Ida Sp.S

Kepaniteraan Klinis Bagian Saraf

Universitas Yarsi
Identitas
Nama Ny. E
Tanggal Lahir 2/9/1975
Usia 41 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Margahayu 2/1
Pekerjaan Ibu RumahTangga
Suku Sunda
Cekat Tangan Kanan
Anamnesis

Dilakukan Alloanamnesis pada anak pasien

Keluhan Utama
• Penurunan kesadaran secara mendadak sejak 3 jam
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
3 Jam SMRS MRS

• Penurunan kesadaran (+) • Penurunan kesadaran (+)

• Muntah (+) 5x • Muntah (+) 3x
• Sakit kepala (+) • Sakit kepala (+)
• Penglihatan ganda (+) • Penglihatan ganda (+)
• Lemah anggota gerak atas dan bawah • Mulut mencong (+)
sebelah (-) • Tersedak (+)
• Bicara pelo (-) • Mengompol (+)
• Bicara cadel (-) • Lemah anggota gerak atas dan bawah
• Mulut mencong (-) sebelah (-)
• Baal (-) • Bicara pelo (-)
• Kesemutan (-) • Bicara cadel (-)
• Tersedak (-) • Baal (-)
• Mengompol (-) • Kesemutan (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun lalu, pasien tidak rutin kontrol
• Riwayat stroke (-)
• Riwayat diabetes mellitus (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat kolesterol tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat stroke (-)
• Riwayat diabetes mellitus (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Kebiasaan
• Riwayat mengkonsumsi makanan berlemak (+)
• Jarang berolahraga (+)
• Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal (+) jenis suntik tiap 3 bulan sejak 5
tahun lalu
Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah

• Kiri 170/100 mmHg (MAP 120)

• Kanan 160/90 mmHg (MAP 110)

Nadi 90x/menit, reguler, equal, isi

cukup

Respirasi 20x/menit

Suhu 36,8
Status Generalis
Kepala Normocephal
Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
THT Normotia, sekret (-/-)
JVP Tidak meningkat
Paru Wheezing -/-, rhonki -/-
Jantung Bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, murmur (-) gallop (-)
Abdomen bising usus (+)
Ekstremitas Akral hangat, CRT<2”, edema -/-
Kulit Turgor baik
Bruit carotis -
Status Neurologis
GCS E2M3V2 = 7
Pupil Bulat, isokor, diameter 3mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk (-) Laseque (>70°/>70°)
Kernig (>135°/>135°)
Saraf Kranial Parese N.VII dekstra central
Parese N.IX & X
Motorik Kesan hemiparese dekstra
Tonus : normal
Trofi : normal
Refleks fisiologis ++/++
Refleks patologis -/-
Sensorik Belum dapat dinilai
Otonom Inkontinensia urin
Gait dan koordinasi Belum dapat dinilai
Diagnosa Kerja
Diagnosa Klinis
• Penurunan kesadaran, muntah, nyeri kepala, pandangan ganda, mulut mencong,
mengompol dan tersedak
• Parese N. VII dekstra sentral, Parese N. IX & X, hemiparese dekstra, inkontinensia
urin
Diagnosa Topis
• Intraserebral

Diagnosa Etiologi
• Pecahnya pembuluh darah

Diagnosa Patologis
• Hemoragik
Diagnosis Banding
-
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
• CT Scan Kepala non kontras

Faktor risiko
• Profil lipid : Kolesterol total, trigliserida, LDL, HDL
• Profil gula darah : GDP, G2PP, HbA1C
• Asam urat
• Hemostasis lengkap : PT, APTT, INR, D dimer, Fibrinogen
• Kadar hemoglobin
• EKG
• Foto rontgen thorax AP
Prognosis
• GDS
• Leukosit + hitung jenis
Tatalaksana
Non Medikamentosa Medikamentosa

• Head Up 30o • Infus 2A 20 gtt/menit

• Pemasangan NGT • Citicholine 2x500mg
• Pemasangan Kateter (IV)
• Vit B6 1x1 tab per
NGT
• Vit B12 1x1 tab per
NGT
• Asam folat 1x1 tab
per NGT
Prognosis
Ad vitam
• Dubia

Ad functionam
• Dubia

Ad sanactionam
• Ad malam