MORNING REPORT

IGD 24 FEBRUARI 2018

DM Jaga : Cindy, Ulfi, Azam, Edo, Syuna
Identitas Pasien
• Nama : Sdr. Jamaludin
• Umur : 16 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• No. Reg : 830340
• Kejadian : 23/02/2018 23.30
• Jam datang : 00.30
• Jam periksa : 00.31
 ANAMNESIS
• Keluhan utama : Penurunan kesadaran post KLL
• RPS : Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya dengan
keadaan tidak sadar setelah KLL ±30 menit SMRS.
Pasien ditabrak dari samping kanan kemudian menabrak
bengkel.
• RPD : -
• RPK : -
 Primary Survey
• Airway dan C-spine : clear, collar brace +
• Breathing : spontan RR 45x/menit
• Circulation :
TD : 140/110 mmHg
Nadi : 126x/menit reguler lemah
• Dissability :
Kesadaran/GCS : Koma/123
• Exposure : t = 36,5C
 Secondary Survey
• Kepala dan leher :
A/I/C/D : -/-/-/-
Braile hematome (-)
Bloody otorrhea (-)
Bloody rhinnorea (-)
• Cervical spine : Collar brace (+)
• Thoraks :
Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat angkat
P:
batas kanan : ICS IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicula line Sinistra
A : S1S2 tunggal, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
I : normochest, Jejas (+), Nafas Paradoxal (-)
P: pergerakan dinding dada simetris, krepitasi (-)
P: sonor/sonor
A: vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
Abdomen
I : flat, Jejas (-)
A : bising usus (+) normal
P : Defans muskular (+)
P : timpani
Ekstemitas
Akral hangat kering merah, Oedem -/-, CRT<2 detik
Status Neurologis
• Kesadaran : Koma Oppenheim -/-
• Posisi : decorticated • Reflek cephalic :
• Lateralisasi : - Pupil anisokor 6mm/3mm
• Pola Nafas : CNH Doll’s eye : sde
• Bau nafas : - Okuloauditorik : sde
• RF : Okulovestibuler : sde
BPR +2/+2 • Motorik : sde
KPR +2/+2 • Sensorik : sde
TPR +2/+2 • Otonom : dbn
APR +2/+2
• RP : Babinski +/+
Status Lokalis regio brachii dekstra
• L : deformitas (+), edem (+)
• F : Krepitasi (+), Nyeri tekan (+)
• M : ROM terbatas
• aVN : dbn
Diagnosis Kerja
Cedera otak berat + CF humerus 1/3 proksimal dekstra
Planning Diagnosis
• CT scan kepala tanpa kontras
• Foto polos cervical
• Foto thorax AP
• Foto polos brachii AP/lat
Foto cervical
Foto Thorax
Foto brachii
Diagnosis Klinis

Laki-laki 16 tahun dengan cedera otak berat +

close fracture 1/3 proximal humerus dekstra
Terapi
• Inf RL
• O2 NRM
• Pasang kateter
• Pasang bidai
• Inj. Santagesik
• Inj. Ketorolac
• Mannitol
• Konsul bedah saraf
• Konsul anestesi