MORNING REPORT

Anggrek 2
Pasien perempuan berusia 59 tahun datang ke
RSUP Prof Kandou dengan keluhan nyeri dada
kiri 3 hari SMRS

Keluhan Utama:
Nyeri dada kiri (+)
 Identitas Pasien
Nama : Tn. JE
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaaan : Wiraswasta
Pendidikan : Tamat SLTA
Suku : Minahasa
Agama : Kr. Protestan
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri dada kiri sejak 3 hari SMRS. Nyeri muncul saat
pasien sedang beristirahat dan bertambah berat saat
beraktifitas. Nyeri dada berlangsung terus menerus.
Nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh lainnya.
• Sesak napas (+), tidur dengan 4 bantal
• Keringat dingin (+)
• Nyeri ulu hati (+), tidak berkurang atau bertambah
setelah makan
• Mual (+) muntah (+) berbusa berisi makanan
• Demam (-)
• Nyeri dan kram terasa di kaki kiri (+)
 Riwayat Penyakit Sekarang
• BAK ± 600 ml /hari
• Batuk (+), lendir warna putih
• Demam (-)
• Badan terasa lemah
• BAB biasa
• Rutin HD 2x seminggu sejak 6 bulan terakhir
 Riwayat penyakit dahulu
• DMT2 (+) sejak 5 tahun yang lalu. 2 tahun yang lalu
mengkonsumsi Metformin.
• Hipertensi(+) sejak 5 tahun yang lalu, mengkonsumsi
amlodipine dan candesartan
• Asam urat (+) sejak 5 tahun yang lalu, mengkonsumsi
Allopurinol
 Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama
Riwayat alergi :
Tidak diketahui

Riwayat imunisasi :
Tidak diketahui

Riwayat kebiasaan :
Alkohol (-)
rokok (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sedang

• Kesadaran : CM

• Tanda vital : T190/80 mmHg, PR 82 x/m, RR 24 x/m, T:

36,3 ºC, SpO2 : 96%

• BB 62 kg, BH 155 cm, BMI 25.83 kg/m2

• Kepala: conj. anemic (+), scl. icteric(-)

• Leher : Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Lung : Insp : Asymmetris
Palp : tde
Perc : Redup (dextra), sonor (sinistra)
Ausc : Sp. Vesicular dextra<sinistra, wheezing -/-
ronchi -/-
• Abd :
Insp : datar
Ausc : BU (+) N
Palp : Lemas, H/L tidak teraba, NTE (+)
Perc : Shifting dullness (-)

• Extr : hangat, edema (-), CRT < 2 detik

 Lab
Leu : 13.9 Ur : 80
Erit : 2.14 Cr : 4.2
Hb : 6.4 GDS : 99
Ht : 21.2 Cl : 103
Tromb: 247 K :6
MCH : 29.6 Na : 140
MCHC: 29.9
MCV : 99.0
N Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan Monitoring
o Education

1 Nyeri dada (+) Sesak (+) Periksa O2 adekuat •Edukasi •Obs TTV
laboratorium (k/P) keluarga
Ca, Mg, P, tentang kondisi
Albumin,
2 protein pasien dan
rencana terapi
 Resume
Laki-laki 51 tahun datang dengan keluhan
batuk berdarah sejak 1 hari SMRS. Demam
sumer-sumer juga dirasakan pasien terutama
pada malam hari, kadang-kadang pasien juga
berkeringat pada malam hari. Pasien juga
mengeluh suara serak sejak 1 hr SMRS.
Penurunan berat badan (-), penurunan nafsu
makan (-), riwayat TB paru disangkal,sesak
nafas (-)
 Prognosis
• Ad vitam : dubia
• Ad functionam : dubia
• Ad sanationam : dubia
THANK YOU