MORNING REPORT

C4
Wanita, umur 61 tahun masuk ke irina C1 RSUP
Prof. R. D. Kandouw pada 29 November 2017,
pukul 18.30.

Keluhan utama:
BAB Hitam.
 Identitas
Nama : Ny. MP
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Suku : Minahasa
Agama : Protestan
 Riwayat Penyakit Sekarang
• BAB hitam sejak ± 3 hari SMRS, dalam sehari 5x
• muntah hitam (-)
• Panas (-)
• Tidur Tidak terganggu di malam hari
• Sesak (-)
• Kehilangan berat badan (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat asam Asam urat, kolesterol, DM disangkal
• Hipertensi (+) rutin menggunakan amlodipine 10mg
 Riwayat Keluarga
• Tidak ada yang menderita penyakit seperti ini
Riwayat alergi :
-

Riwayat kebiasaan :
Konsumsi alkohol (-)
Merokok (-)
Gambaran umum
Umum :-
Kulit :-
Kepala dan leher : -
Mata :-
Telinga :-
Hidung :-
Mulut dan leher : Muntah hitam
Pernafasan : -
Dada :-
Jantung : -
Abdomen : BAB berwarna hitam
Genitalia :-
Kidney :-
Hematology :-
Endocrine :-
Musculosceletal : -
Neurology :-
Psychology :-
 Pemeriksaan Fisik
• KU: Sakit berat . Kes : CM
• TD 140/100mmHg, N 75x/m, RR 20x/m, Sb 36,9ºC, SpO2 97%
• Kepala : konj. anemis (+), skl. Ikterik (-)

• Thorax :
• Jantung:
– Insp : IC tak terlihat
– Palp : IC tak teraba
– Perk : batas kiri: ICS V garis midclavicullaris
batas kanan : ICS IV garis parasternalis
– Ausk : SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Paru : Insp : Simetris Kanan = Kiri
Palp : stem fremitus Kanan = Kiri
Perk : sonor +/+
Ausk : Sp. Vesikuler, rh -/-, wh -/-
• Abd :
Insp : Datar
Palp : Lemas, NT (+) Hepar/lien normal
Perc : Timpani
Ausc : BU (+) normal

• Extr : hangat, edema (-/-)

• RT: ada BAB Hitam (+)
 Hasil Laboratorium
28-11-21017
• Leukosit 8400
• Eritrosit 1.10x106
• Hb 9,1
• MCH 28,2
• MCV 88,4
• MCHC 35.6
• Ht 28,6
• Platelet 235.000
• SGOT 15
• SGPT 10
• Ureum 35
• Kreatinine 1
• Cl 108.0
• K 4.10
• Na 140
EKG
 Interpretasi EKG
ECG components Interpretation Value
Irama Sinus rythm Sinus Rhytm
HR 60x/mnt 1500/R-R’
Axis normal Normal / RAD / LAD
Gelombang P 0,12 Lead II : Durasi ≤0.10”, Height ≤2.5”
PR Interval 0.20” 0,12” – 0,20”
Pathologic Q Tdk ada Tdk ada / Ada
QRS complex duration 0.08” 0,05” – 0,11”``
QRS complex morphology normal Q duration <0,04”
QRS complex amplitudo Normal Depth <1/3 R wave
ST segmen normal Normal / Memanjang / Memendek
Gelombang T normal Normal / abnormal
QT Interval Normal cQT = QT interval / vR-R’ Interval
Gelombang U Tdk muncul Muncul / tdk muncul
Konklusi : Sinus rhythm 60 x/m
 Problem List
RM 202789 umur 61 thn
1. Anamnesa
• BAB hitam 3 hari SMRS
• Lemah badan
 Problem List
2. Pemeriksaan Fisik
• KU: Sakit berat. Kes : CM
• TD 140/100mmHg, N 88x/m, RR 22x/m, Sb 37.0ºC, SpO2 99%
 Problem List
3. Laboratory Result
• Leukosit 17700
No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan
Education Monitoring
1. •Shortness of breath 3 days •Kultur •O2 2-4 lpm •Edukasi •Obs TTV
•Cough 3 days darah via nasal keluarga
•Decrease of appetite canul kondisi
•Penurunan berat badan • sputum pasien
•History of completed lung TB treatment 2012 BTA •Ceftriaxone
2x1 g IV
•PSI score 73 •Gene Xpert
•CRB-65 score 2 •Consider
ATD (wait for
•ER :BP: 100/60mmHg, PR 88x/m, RR 22x/m, T sputum BTA
36.5ºC, SaO2 99% result)
•Lung : Ausc :Bronchovesicular, ronchi +/+ back +/+
all lung region •Ambroxol
3x30mg PO
•Leucocyte 22770

•Chest X-Ray: Susp Lung TB + secondary infection

Susp Lung TB relapse + Secondary infection

No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Education Plan Monitoring

2. K : 3.00 Kultur urine KSR 2x1 tab PO Edukasi keluarga TTV

kondisi pasien
 Hypokalemia Kalium need: Na, K, Cl
0,4x55x0.5=
11+55 = 66 ECG
meq/day
 Resume
Telah dilaporkan, perempuan umur 61 tahun
masuk ke irina C4 dengan keluhan utama BAB
hitam. Setelah anamnesis, PF dan PP,
didiagnosis dengan Hematemesis melena ec.
NSAID + Anemia ec. GIT bleeding + AKI
Superimposed CKD ec. Urat nefropati +
Hipertensi + Bacterial infection
 Prognosis
• Ad Vitam : Dubia ad bonam
• Ad Functionam : Dubia ad bonam
• Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Thank You