MORNING

REPORT
IRINA C2 C3
Pasien laki-laki, 67 tahun masuk ke RSUP Prof. Kandou Manado, pada
tanggal 4 April 2018 pada pukul 22.10

KELUHAN UTAMA :
BAB hitam
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. TJ
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : Tumpaan
Agama : Kristen Protestan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
BAB hitam sejak ± 1 hari SMRS seperti kopi konsistensi cair.
Fekuensi 2-3x/hari volume ± 200 cc/BAB .
Muntah hitam ± 1 hari SMRS, frekuensi 1x.
Sesak (-)
Mual (-),
Batuk (-)
Demam (-)
BAK biasa
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Diabetes mellitus, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal
disangkal
Asam urat (+)
Hipertensi (+)
Stroke (+)
RIWAYAT PENGOBATAN
 Sering konsumsi asam mefenamat jika asam urat kambuh
RIWAYAT KELUARGA
Riwayat penyakit keluarga tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang
T : 70/50 mmHg, N : 60x/m , R: 20x/m, S: 36.5, SpO2 : 98%
Kesadaran : Compos Mentis
Kepala : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Leher : Perbesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Stem. Fremitus ki=ka
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi :
Cor : SI-SII regular, Murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara pernapasan vascular, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen :
 Inspeksi : Datar, lemas
 Auskultasi : BU (+) normal
 Palpasi : NTE (+) , Hepar : tidak teraba pembesaran,
Limpa : Tidak teraba pembesaran
 Perkusi : Shifting dullness (-)
Extremitas : Hangat, edema (-)
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Leukosit : 10.62 x 10^3 Natrium 140
Eritrosit : 1.28 x 10^6 Kalium 5.04
Hb : 3.5 Chlorida 105,5
Hematokrit : 11.1% Ureum 247
Trombosit : 122 x 10^3
Creatine 3.2
MCH : 27.4
GDS 146
MCHC : 31,6
SGOT 25
MCV : 86.8
SGPT 15
NO PROBLEM LIST PLAN DX PLAN TX PLAN PLAN
EDUCATION MONITORING
1 BAB hitam seperti kopi Lab : DL, Na, K, IVFD NS 30 tpm Observasi TTV,
konsistensi cair. Fekuensi Cl, asam urat, Esomeprazole 5 urine output
2-3x/hari volume ± 200 blood smear, vial + NS 500 cc ->
cc/BAB . profil lipid 7tpm
Muntah hitam (+) Sucralfat syr
Riwayat pengobatan 4xCthII
konsumsi asam
mefenamat jika asam
urat kambuh.
Dx : Hematemesis
melena ec PUB dd/
NSAID gastropati

2 Conjungtiva anemis +/+ Lab : DL Transfusi darah Observasi TTV

Hb : 3.5
Dx : Anemia ec GIT
bleeding
RESUME
 Pasien laki-laki, 67 tahun masuk ke RSUP Prof. Kandou
Manado, pada tanggal 4 April 2018 pukul 22.10 dengan keluhan
BAB hitam sejak ± 1 hari SMRS seperti kopi konsistensi cair.
Fekuensi 2-3x/hari volume ± 200 cc/BAB . Muntah hitam ± 1 hari
SMRS, frekuensi 1x. Riwayat pengobatan NSAID untuk mengobati
asam urat. Pada pemeriksaan fisik ditemukan conjungtiva anemis,
Lab : Hb menurun . Pasien didiagnosa dengan hematemesis
melena ec PUB dd/ NSAID gastropati + anemia ec GIT bleeding.
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia at Bonam
Ad Functionam : dubia at Bonam
Ad Sanationam : dubia at Bonam
THANK YOU