Anda di halaman 1dari 44

MALARIA DAN

PERKEMBANGANNYA
Definisi : Infeksi akut dan kronik yang disebabkan
oleh protozoa Genus Plasmodium
Ada 4 spesies Plasmodium yang menginfeksi manusia

1. P Falsiparum  Malaria falsiparum/tropika


2. P. ovale  Malaria ovale/kwartana
3. P. vivax  Malaria vivax/tertiana
4. P. malariae  Malaria malariae
4/15/18 09:44:45 AM

Malaria

Malaria masih merupakan


problema klinik bagi negara
tropik/sub-tropik.
Reemerging desease terjadi di 107
negara dengan penderita yang
mencapai 300-500 juta orang

kasus kematian mencapai 1 juta orang / tahun

Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral PP-PL. Malaria. Buku Informaasi PP&PL, Jakarta : 2008, Depkes RI.
Plasmodium Knowlesi

• Jenis Plasmodium terbaru penyebab Malaria


• Kemenkes : 6 kasus malaria knowlesi di
Kalimantan
• Gejala berat dengan demam tinggi namun bentuk
protozoanya seperti Ovale
• Pemeriksaan DNA yang membedakan dengan
jenis Plasmodium lain.
4/15/18 09:44:45 AM

Siklus Hidup malaria

http://www.cdc.gov/malaria/biology/life_cycle.htm
GEJALA KLINIS

Stadium Prodromal : 2-3 hari sebelum serangan


Akut  Malaise, mialgia, sakit kepala,anoreksia
demam.
Serangan akut : Menggigil dengan gigi gemeretak
(1/2- 1 jam)
 Demam tinggi (2-6 jam)
 Berkeringat sangat banyak (2-3) jam
 Demam turun dengan cepat
Gejala Tambahan : Mual, muntah, batuk non
produktif, sesak nafas, sakit perut dan diare
4/15/18 09:44:45 AM

Manifestasi Klinis Malaria

Dorsey G, Gandhi, M, Oyugi JH, Rosenthal. Diificulties in the Prevention, diagnosis, and treatment of Imported malaria. Arch Intern
Med.2000;160:2505-2510.
Harijanto, P.N. Gejala klinis malaria ringan. Dalam : Harijanto PN, Nugroho A, dan Gunawan C.A, editor. Malaria dari molekuler ke
klinis, Edisi 2. Jakarta : EGC.2010: hal 85-102.
PEMERIKSAAN FISIK
 Demam, takikardia, limpa teraba dengan
konsistensi lembek dan nyeri bila ditekan,
hipotensi ortostatik, ikterus dan kebingungan.
LABORATORIUM
 Anemia, lekopenia, trombositopenia
 Retikulosit : - mula-mula normal/menurun
- Setelah parasit hilang meninggi
 Bilirubin dan transaminase meningkat
 Waktu protrombin meningkat
 Kadar albumin menurun, globulin meningkat
MENEGAKKAN DIAGNOSA

 Adanya riwayat pemaparan di daerah endemik


malaria
 Serangan menggigil diikuti demam dan berkeringat
banyak yang bersifat periodik
 Splenomegali
 Laboratorium : Terdapat plasmodium pada
pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan darah tepi :

Tebal :
Keuntungan : hasil positif lebih tinggi
Kelemahan : sulit menentukan spesies

Tipis :
Keuntungan : Lebih mudah menentukan spesies
Kelemahan : Lebih sulit mendapatkan plasmodium
DIAGNOSTIK ALTERNATIF
Kadang-2 tak ditemukan plasmodium. Pd pem. Darah
tepi terutama pada fase eksoeritrosit sekunder
(ovale & vivax).
Pemeriksaan lain
1. Deteksi antigen :
- dengan cara Dipstik (Immunokromatografi)
- khusus untuk falsiparum
2. Pengecatan fluorisens nukleus parasit

Cara : Darah dan acridine orange disentrifugasi pada


tabung hematokrit. Nukleus parasit dilihat dengan
mikroskop fluorisen.
Atau : Sediaan darah tipis diwarnai dengan acridine
orange.
3. Polymerase Chain Reaction (PCR).
4. Tes Antibodi.
DIAGNOSA BANDING
A. Influenza
B. ISK
C. Demam Tifoid
D. Hepatitis
E. Demam Dengue
F. Abses Hati Amuba
G. Leptospirosis
KOMPLIKASI :
1. Malaria serebral : Malaria falsiparum dengan
gangguan kesadaran yang telah
disingkirkan penyebab lainnya
Gejala klinis : kesadaran menurun,
opistotonus, rigiditas, peningkatan tekanan
intrakranial, pernafasan Cheyne stoke,
deviasi bola mata, nystagmus.
Prognosa :10 % dengan sekuele,
15 – 25 % meninggal, sisanya sembuh
sempurna.
• 2. Anemia berat : Hitung parasit > 10.000/ul
Hb < 5 gr % atau Htc < 15 %
• 3. Gagal ginjal : urine < 400 ml/24 jam atau 12
ml/KgBB/24 jam dan kreatinin > 3 mg/dl. Sering
terjadi pada orang dewasa .Umumnya reversibel.
Sebagian membutuhkan HD.
• 4. Edema paru atau ARDS.
• 5. Hipoglikemia : KGD < 40 mg/dl. Umumnya
meninggal atau sembuh dengan sekuele.
Penyebab : pemberian kuinin yang cepat atau
jangka waktu lama.
• 6. Syok : TDS < 70 mmHg, kulit dingin dan
basah. Malaria Algida adalah malaria dengan syok
dan sering disertai dengan asidosis dan
hipoglikemia.
• 7. Perdarahan spontan gusi, hidung,sal.cerna,
DIC.
• 8. Kejang berulang > 2 X dalam 24 jam setelah
pendinginan pada hipertermia
• 9. Asidosis : pH <7,25 atau Bicnat < 15 mmol/l
• 10. Hemoglobinuria makroskopis.
• Penderita malaria yang tidak sanggup duduk,
hiperparasitemia (>2 % pada non imun atau >
10 % pada pasien imun), ikterus ( bil. > 3
mg/dl), hiperpireksia (temp. rektal > 40 °C)
atau malaria dengan komplikasi diatas
dikatagorikan sebagai MALARIA BERAT
Gambaran Klinis lain Malaria berat
• Gangguan Kesadaran ringan (GCS < 15),
delirium atau somnolen
• Kelemahan otot tanpa kelainan neurologis
• Hiperparasitemia > 5 % pada daerah
hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
• Ikterus (bilirubin > 3 mg/dl)
• Hiperpireksia (temperatur rektal > 40°C
Resiko Tinggi untuk terjadinya malaria berat

• Anak 6 bln – 6 thn di daerah endemis


• ♀ hamil trimester I tinggal di daerah endemis
• Pelancong dari daerah bukan endemis ke
daerah endemis
• Pasien yang kembali ke daerah endemis
tinggi setelah beberapa tahun meninggalkan
daerah tersebut
• Pasien dengan daya tahan tubuh rendah
misalnya dalam pengobatan steroid jangka
panjang, sitostatika dan imunosupresan
lainnya
PENGOBATAN MALARIA
Plasmodium Klini Obat Pilihan Obat Alternatif
s
FALSIPARUM
1. Terpapar di Berat Kinin /Kinidin IV Kinin /Kinidin IV
daerah resisten + Pyrimetamin- + Tetrasiklin PO /
klorokuin atau Sulfadoksin PO MeflokuinPO
infeksi
diketahui
resisten Tdk Kinin/Kinidin Kinin/Kinidin PO
PO+Pyrimetamin- +Tetrasiklin PO/
klorokuin Berat
sulfadoksin PO MeflokuinPO/Arte
misin (PO,IM/IV)
+Meflokuin PO
2. Terpapar Berat Kinin / Kinidin IV Klorokuin
di daerah diikuti Klorokuin IM/IV
tak PO diikuti PO
diketahui
resisten
klorokuin
Tdk
Berat Klorokuin PO Amodiakuin
PO
3. Terpapar di Berat Kinin Kinin/Kinidi
daerah yang /Kinidin IV + n IV diikuti
diketahui resisten Tetrasiklin Meflokuin
klorokuin dan PO PO
pyrimetamin-
sulfadoksin atau
infeksi diketahui
Kinin/Kinidin Meflokuin
resisten klorokin Tdk
PO + PO/Artemisin
dan Pirimetamin- Berat
Sulfadoksin Tetrasiklin (PO,IM atau
PO IV) +
Meflokuin
PO
4. Daerah Sama dengan poin 3
pemaparan
tak diketahui
MALARIAE Klorokuin Amodiakin
PO PO
VIVAX & Klorokuin Amodiakin
OVALE PO diikuti PO diikuti
Primakin PO Primakin PO
Tidak Pengobatan sama dengan
Diketahui Falciparum
Infeksi Pengobatan sama dengan
Campuran falciparum diikuti
pengobatan spesies yang lain
DOSIS DAN CARA PEMBERIAN OBAT-OBATAN
ANTI MALARIA
NAMA OBAT Cara DOSIS PEMBERIAN
Pemb
Amodiakuin PO 600 mg basa (inisial) diikuti 400 mg
Dihidroklorida basa pada jam ke 24 dan 48
Atau 300 mg bas pd jam ke 6,24 &
Derivat 28
Artemisin
1. Artemer IM 3,2 mg/KgBB diikuti 1,6 mg/KgBB
selama 5 hari (jarak 24 jam)
2 mg/kgBB diikuti 1 mg/kgBB pada
2. Artesunat IV
jam ke 4 dan24 diikuti 1
mg/kgBB/hr… Total 7 hari
Artesunat PO 5 mg/kgBB diikuti 2,5 mg/kgBB
pada hr 2 &3 dikombinasi
dengan Meflokuin 15-25
mg/kgBB pd hr ke 2
Klorokuin
posfat@sulfat PO 600 mg basa diikuti 300 mg
@Hidroklorok basa
uin sulfat Pada jam ke 6, 24 dan 48
Klorokuin
IM
dihidroklorida 300 mg tiap 8-12 jam

PO
Meflokuin
750-1250 mg (dosis tunggal)
Pyrimetamin- PO 3 tab dosis tunggal
sulfalen (25 mg
Pyr +500 mg sulf)
Primakuin PO 15 mg basa/hr selama 14 hr
atau 45 mg/minggu slm 8
Kinidin sulfat PO mg
Kinidin glukonat PO 3 X 600-650 mg/hr
IV Sda
10-15 mg/kgBB dlm 500 ml
NaCl+glukosa isotonik
diberi selama 1-2 jam
diikuti 1-1,5 mg/jam selama
max 72 jam
Kinin IV 20 mg/kgBB selama 4 jam
dihidroklorida diikuti
10 mg/kg/BB setiap 8-12 jam
PO
Kinin Sulfat PO 3 X 650 mg selama 3-7 hari
Tetrasiklin 4 X 250 – 500 mg selama 7 hari
Pengobatan Profilaksis
 Diberikan kepada orang sehat yang
memasuki daerah endemis malaria untuk
tujuan pencegahan.

 Obat diberikan sebelum memasuki daerah


malaria sampai setelah 6 minggu
meninggalkan daerah tersebut.

 Tidak satu obatpun yang 100 % menjamin


Nama Obat Dosis

Klorokuin posfat atau 300 mg/minggu


Klorokuin sulfat atau
Hidroklorokuin sulfat

Doksisiklin 1 X 100 mg

Meflokuin 250 mg/minggu

Proguanil 200 mg/hari

Primakuin 1 X 15 mg
Algoritma Penatalaksanaan

Diduga Malaria

Parasit Negative? Parasit Positive ?

Falsiparum Mixed/F+V Vivax

Berat Ringan/Sedang
•Klorokuin Basa 150mg :
Hari I : 4 tab + 2
tab (6 jam
kemudian)
Hari II& III : 2 tab, atau
Hari 1&II : 4 tablet
Hari III : 2 tablet
*Primakuin : 45mg/1x

SP 3 tablet/1x atau
Kina tab3x400/600 (7
hari) + Primakuin
45mg/1x
Parasit Positive ?

Falsiparum Mixed/F+V Vivax

Berat Ringan/Sedang

Klorokuin Basa 150 mg :


Parasit ++++/>5% atau/+ Hari I : 4 tab + 2 tab (6jam kemudian),Hari II&III :2 tablet atau
Komplikasi : Hari I&II :4 tab., Hari III : 2 tablet
*Gangguan kesadaran
*Ikterus, Bil.>3mg/dL
*Sistolik<70 mmHg Bila perlu terapi radikal:
*Sesak napas *Falsip Primakuin 45 mg/1x3(1 hari)
*Oliguria/Kreat > 3mg% *Mixed :Primakuin 15mg/hari (14 hari)
*Gejala perdarahan
*Temp. ≥ 40%
*Kening hitam
BILA RESISTEN :
*Gula darah < 40mg% •Sampai hari ke 7,parasit masih positif (R.II/R.III),
ATAU
*Sampai hari ke 28, parasit masih positif (R.I)

TERAPI dengan :
Kina HCL per-infus
500mg/250-500 cc Sulfadoksin-pirimetamin :3 tab/1x Bila masih positif pada hari ke 7
5% desktrosa/ Atau
6-8 jam (max 2000 mg) Kina Sulfat : RUJUK ke-Pusat
3x400-600 mg/hari selama 7 hari, atau
3x400-600 mg/hari selama 3 hari +
Penanggulangan Malaria
Sulfadoksin-pirimetamin 3 tab/1x
Pengobatan Malaria tanpa komplikasi
• Pengobatan malaria falcifarum
Lini I : Artesunate + Amodiakuin +
Primakuin

• Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4


mg/kgbb  3 hari
• Primakuin : 0,75mg basa/kgBB  pada hari 1
• Pengobatan malaria falcifarum
Pengobatan Malaria tanpa komplikasi
Lini I alternatif :
Dihydroartemisinin - piperaquin (DHP)+Primakuin
• Pengobatan malaria falcifarum
Pengobatan Malaria tanpa komplikasi
Lini II : Artemeter-Lumefantrine +Primakuin
• Pengobatan malaria falcifarum
Pengobatan Malaria tanpa komplikasi
Lini II : Kina + Dosisiklin atau tetrasiklin +
Primakuin

2-7

Kina tablet : diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7(tujuh)
hari.
Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4
mg/Kgbb/hari,
Tetrasiklin Tdiberikan 4 kali perhari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis 4- 5 mg/kgbb/kali
Primakuin : 0,75mg basa/kgBB  pada hari 1
Manajemen Malaria Berat dengan Sepsis
• Malaria dengan Sepsis : Sulit dibedakan
• Riwayat transmisi tidak jelas
• Sumber infeksi tidak nyata
• Cara Termudah : Rapid Diagnostic Test (Antigen HRP-
2 infeksi plasmodium falciparum)
• RDT positif segera lakukan pengobatan malaria berat
• Buat slide tetesan darah malaria  konfirmasi
diagnosa
• Tindakan resusitasi : ABC, oksigenisasi, kebutuhan
kalori dan cairan, deteksi hipoglikemia, pengukuran
produksi urin, deteksi keseimbangan asam basa dan
gangguan elektrolit
Harijanto P . Manajemen Malaria Berat Dengan Sepsis. Workshop Sepsis Solo 7-9 Maret 2008
Artesunat Injeksi
1 flacon = 60 mg dosis IV 2.4 mg/Kg BB
IV : Dilarutkan pada pelarutnya 1 ml 5 % bicarbonat
dan diencerkan dengan 5 % dextrose disuntikkan bolus
intravena
Pemberian jam 0, 12 jam, 24 jam dst setiap 24 jam sampai
penderita sadar
Bila sadar diganti dengan artesunate oral 2 mg/kgBB sampai
hari ke 7 mulai pemberian parenteral
Mencegah rekrudensi : Doksisiklin 2 X 100 mg/hari selama 7
hari/ ♀ hamil clindamycin 2X10 mg/kgBB
Gagal organ : Tidak perlu penyesuaian dosis
Obat lanjutan : Coarthem (arthemeter-lumefantrine) 2 X 1
tablet selama 3 hari
Artemeter
Sediaan : 1 ampul 80 mg diberikan IM
Indikasi pemberian :
1. Tidak boleh diberikan IV/Infus karena berupa
larutan minyak
2. Tidak ada manifestasi perdarahan (purpura)
3. Pada malaria berat di RS perifer/Puskesma

Dosis Artemeter :
Hari I : 1.6 mg/kg BB tiap 12 jam ( 2 ampul)
Hari 2-5 : 1.6 mg/kg BB ( 1 ampul)
Transfusi ganti
Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi berat

Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat seperti:


serebral malaria, ARF, ARDS, jaundice (bilirubin total
> 25 mg%) dan anemia berat
Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelah
12-24 jam anti malaria
Parasitemia > 10 % disertai prognosis buruk (lanjut
usia, late stage parasit/skizon pada darah perifer)
Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV,
hepatitis
Pengobatan Tambahan ?

• Steroid/ Hidrocortisone untuk malaria berat


Dosis rendah, sedang dan tinggi tidak membawa
hasil
• Studi Corticus (NEJM Januari 2008) : Pemberian
50 mg hydrocortisone/ 6 jam selama 5 hari versus
plasebo ternyata tidak memperbaiki pemulihan
syok ataupun menurunkan mortalitas
Penanganan terhadap sepsis

Fase awal : 0-6 jam


Fase lanjutan : perawatan kritis
Early goal directed therapy, lung protection
ventilation, broad spectrum antibiotic dan activated
protein C
Kecenderungan infeksi tinggi (nosokomial) sekitar
7-14 %. Deteksi kateter vena dan infeksi saluran
kencing dan adanya aspirasi pneumonia
Kultur darah jika terjadi perburukan
Pertimbangkan antibotika empirik
Antibiotika diberikan pada anak-anak

Anak dengan tanda lokal adanya infeksi bakterial

Anak dengan respiratory distress berat

Anak dengan syok

Anak dengan koma atau dengan encephalopathy


dimana lumbal punksi tidak dilakukan
Prognosis

• Penilaian berdasarkan hitung parasit :


Hitung parasit < 100.000/ul → mortalitas < 1 %
Hitung parasit > 500.000/ul → mortalitas > 50 %
Prognosis buruk jika hitung parasit > 250.000/ul
atau > 5 %
TERIMA KASIH