OM SWASTYASTU

KOMUNITAS I
 PENGKAJIAN DAN KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN PADA LANSIA

OLEH :
KADEK AYU DWI CAHYA GERIANTARI
Pengkajian Fungsional

• Indeks KATZ
Suatu instrument pengkajian dengan sistem
penilaian yang didasarkan pada kemampuan
seseorang untuk melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari secara mandiri.
 Penilaian Indeks Katz menurut Maryam, R. Siti, dkk, 2011.
Skore Kriteria

Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK), berpindah, ke

A
kamar kecil mandi dan berpakaian.
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.

C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
D
tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
E
dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
F
berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
Lain – Lain
sebagai C, D, E atau F
KETERANGAN:
1. Mandi
• Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstermitas yang tidak mampu) atau mandi
sendiri sepenuhnya.
• Bergantung: bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandsi, serta tidak mandi
sendiri.
2. Berpakaian
• Mandiri: mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi atau mengikat pakaian.
• Tergantung: tidak dapat memakai baju sendiri atau baju
hanya sebagian.
3. Ke Kamar Kecil
• Mandiri: masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genitalia sendiri.
• Tergantung: menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot.
CONT….
4. Berpindah
• Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri.
• Tergantung: bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih berpindah.
5. Kontinen
• Mandiri: BAK dan BAB seluruh dikontrol sendiri.
• Tergantung: Inkontinensia parsial atau lokal; penggunaan
kateter, pispot, enema, dan pembalut (pampres).
6. Makan
• Mandiri: mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri.
• Bergantung: bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral (NGT).
• Indeks Barthel (IB)
Suatu instrument pengkajian yang berfungsi
mengukur kemandirian fungsional dalam hal
perawatan diri dan mobilitas serta dapat juga
digunakan sebagai kriteria dalam menilai
kemampuan fungsional bagi pasien-pasien yang
mengalami gangguan keseimbangan.
No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil (Bowel) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar (Bladder) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)

7. Penggunaan toilet
0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri

8. Transfer 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri

9. Mobilitas
0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)

10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu

1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :
• 20 : Mandiri
• 12-19 : Ketergantungan Ringan
• 9-11 : Ketergantungan Sedang
• 5-8 : Ketergantungan Berat
• 0-4 : Ketergantungan Total
Pengkajian Status Mental
• Short portable mental status questionnaire
(SPMSQ)
Digunakan untuk mendeteksi adanya dan
tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal
yang mengetes orientasi, memori dalam
hubungannya dengan kemampuan perawatan
diri, memori jauh, dan kemampuan mat ematis
NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini?

02 Hari apa sekarang ini?

03 Apa nama tempat ini?

04 Dimana alamat anda?

05 Berapa umur anda?

06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

09 Siapa nama ibu anda?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
10
semua secara menurun
• Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
• Kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan
• Kesalahan 5-7 kerusakan intelektual sedang
• Kesalahan 8-10 kerusakan intelektual berat
• Mini-Mental State Exam (MMSE)
Orientasi, regristrasi, perhatian dan kalkulasi,
mengingat kembali dan bahasa. Nilai
kemungkinan adalah 30, dengan nilai 21 atau
kurang biasanya indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
NO ASPEK NILAI
KOGNITI MAKS.
NILAI KLIEN KRITERIA
F

1 Menyebutkan dengan benar:

Tahun ()
Musim ()
Tanggal (  )
Orientasi 5 5
Hari ()
Bulan ()

Dimana kita sekarang berada?

Negara Indonesia ()
Propinsi Jawa Barat ()
Kota Bandung ()
Orientasi 5 5
Kel. Balonggede ()
RW 03 / RT 01 ()
2 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
Registrasi 3 3 kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
Meja (  )
Kursi ( )
Buku (  )
3 Minta klien untuk memulai
dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
Perhatian dan kalkulasi 5 5 93 (  )
86 (  )
79 (  )
72 (  )
65 (  )
4 Minta klien untuk
mengulangi ketiga
obyek pada no.2
(registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point
untuk masing-
masing obyek.
Mengingat 3 3
Meja (  )
Kursi (  )
Buku (  )
5 Tunjukkan pada klien
suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
Buku (  )
Bolpen (  )
Minta klien untuk
mengulang kata berikut:
”tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai 1
point.
Bahasa 9 9 tak ada, jika, atau,
tetapi (  )
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh
di lantai”
Ambil kertas di tangan
anda ()
Lipat
( )
Taruh di lantai
( )
Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
”tutup mata anda” (  )
Perintahkan pada klien
untuk menulis satu kalimat
atau menyalin gambar
Tulis satu kalimat (  )
Menyalin gambar (  )
• Interpretasi hasil: 30 = Aspek kognitif dari
fungsi mental baik
Keterangan:
• > 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
• 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
• 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental
berat
Pengkajian Psikologis

Hal-hal yang harus di kaji :

• Bagaimana sikap pasien (lansia) terhadap proses
penuaan?
• Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak?
• Apakah optimis dalam memandang suatu
kehidupan?
• Bagaimana mengatasi stress yang di alami?
Cont…
• Apakah mudah dalam menyesuaikan diri?
• Apakah lanjut usia sering mengalami
kegagalan?
• Apakah harapan pada saat ini dan akan datang?
• Perlu di kaji juga mengenai fungsi kognitif: daya
ingat, proses pikir, alam perasaan, orientasi, dan
kemampuan dalam penyelesaikan masalah.
Pengkajian Spiritual
Hal-hal yang harus di kaji :
▫ Apakah secara teratur malakukan ibadah sesuai
dengan keyakinan agamanya.
▫ Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif
dalam kegiatan keagamaan, misalnya pengajian
dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin.
▫ Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan
masalah apakah dengan berdoa.
▫ Apakah lanjut usia terlihat tabah dan tawakal.
 Pengkajian Emosional
Hal-hal yang harus di kaji :
• Pertanyaan tahap 1

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah klien mengalami kesulitan tidur?

2 Apakah klien sering merasa gelisah?

3 Apakah klien sering murung dan

menangis sendiri?
4 Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan berikutnya,
tahap 2 jika ≥ 1 jawaban “ya”.
NO PERTANYAAN YA TIDAK
• Pertanyaan tahap 2
1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih
dari 1 kali dalam sebulan
2 Ada/banyak pikiran

3 Ada gangguan atau masalah dengan

keluarga lain
4 Menggunakan obat tidur/penenang atas
anjuran dokter
• Bila ≥ 1 jawaban “ya”, berarti : Masalah
Emosional Positif (+)
Pengkajian Resiko Jatuh
• Skala Morse
• TUGT (Time Up and Go Test)
 SKALA MORSE
No Factor Resiko Skala Score
1 Riwayat Jatuh Segera atau dalam waktu 3 bulan Tidak 0
(umur> 65 Tahun, dalam waktu 12 bulan) Ya 25
2 Diagnosis Sekunder : Apakah memiliki lebih dari Tidak 0
satu penyakit ? Ya 15
3 Ambulasi :
a. Bed rest / dibantu perawat 0
b. Kruk, tongkat, walker 15
c. Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja, dll)
Total Score
4 Terapi intravena : Apakah saat ini terpasang infuse ? Ti 0
da
k
Ya 20
5 Gaya berjalan :
a. Normal. Bed rest, immobile (tidak dapat bergerak
sendiri) 0
b. Lemah (tidak bertenaga) 15
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 30
6 Staus mental : Ti 0
a. Orientasi baik da
b. Keterbatasan daya ingat k
Ya 15
Total Score
 KETERANGAN :

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan
intervensi
pencegahan jatuh
standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan
intervensi
pencegahan jatuh
risiko tinggi
TUGT ( TIME UP AND GO TEST)
▫ Kriteria pengukuran: Mengukur kecepatan
terhadap aktivitas yang mungkin menyebabkan
gangguan keseimbangan.
▫ Alat yang dibuthkan : Kursi dengan sandaran dan
penyangga lengan, stopwatch, dinding.
▫ Waktu tes: 10 detik – 3 menit.
▫ Prosedur tes
Menurut Jacobs & Fox (2008), nilai normal lansia
pada Time Up and Go Test berdasarkan kategori
umur yaitu : Nilai rata-rata Nilai Normal
Umur Jenis Kelamin
( detik ) ( detik )

60-69 Laki-laki 8 4-12

60-69 Perempuan 8 4-12
70-79 Laki-laki 9 5-13
70-79 Perempuan 9 5-15
80-89 Laki-laki 10 8-12
80-89 Perempuan 11 5-17
• Jika skor < 14 detik; 87% tidak ada resiko tinggi
untuk jatuh
• Jika skor ≥ 14 detik; 87% resiko tinggi untuk
jatuh
Pengkajian Depresi
No. Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan
kehidupannya?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir-akhir ini?
3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong di dalam
hidup ini?
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik di
masa depan?
6. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang
menganggu terus menerus?
8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadi pada anda?
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu?
10 Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-
apa?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah?
12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah daripada
keluar dan mengerjakan sesuatu?
13. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa
depan?
14. Apakah bapak/ibu akhir0akhir ini sering pelupa?
15. Apakah bapak/ibu piker bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini
menyenangkan?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa?
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini?
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu?
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan?
20 Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru?

21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat?

22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan?

23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada
bapak/ibu?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang sepele?
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis?
26. Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi?
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur dipagi hari?

28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan social?

29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat sesuatu keputusan?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu
 Pengkajian APGAR Keluarga

No Fungsi Uraian Skore

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya
1 Adaptasi
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman ) saya membicarakan
2 Hubungan
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga ( teman – teman ) saya menerima dan
3 Pertumbuhan
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru
Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman ) saya mengekspresikan
4 Afeksi afek dan berespon terhadap emosi emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
Saya puas dengan cara temen temen saya dan saya menyediakan waktu
5 Pemecahan
bersama sama
Poin :
• Selalu :2
• Kadang-kadang :1
• Hampir tidak pernah :0
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Fisik / Biologi
• Gangguan nutrisi : kurang / berlebihan dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan pemasukan yang tidak adekuat.
• Gangguan persepsi sensorik : pendengaran, penglihatan
sehubungan dengan hambatan penerimaan dan pengiriman
rangsangan.
• Kurangnya perawatan diri sehubungan dengan penurunan
minat dalam merawat diri.
• Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan atau
nyeri.
• Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan penyempitan
jalan nafas atau adanya sekret pada jalan nafas.
b. Psikososial
• Isolasi sosial berhubungan dengan perasaan curiga.
• Menarik diri dari lingkungan berhubungan dengan
perasaan tidak mampu.
• Depresi berhubungan dengan isolasi sosial.
• Harga diri rendah berhubungan dengan perasaan
ditolak.
• Coping tidak adekuat berhubungan dengan
ketidakmampuan mengemukakan pendapat secara
tepat.
• Cemas berhubungan dengan sumber keuangan yang
terbatas.
c. Spiritual
• Reaksi berkabung / berduka berhubungan dengan
ditinggal pasangan.
• Penolakan terhadap proses penuaan berhubungan
dengan ketidaksiapan menghadapi kematian.
• Marah terhadap Tuhan berhubungan dengan
kegagalan yang dialami.
• Perasaan tidak tenang berhubungan dengan
ketidakmampuan melakukan ibadah secara tepat.
d. Emosional
• Ansietas b.d Gangguan pola tidur.
• Depresi berhubungan dengan isolasi sosial.

e. Resiko jatuh
• 1) Resiko cidera berhubungan dengan
lingkungan yang tidak aman
RENCANA KEPERAWATAN
• Meliputi :
1. Melibatkan klien dan keluarganya dalam perencanaan.
2. Bekerja sama dengan profesi kesehatan lainnya.
3. Tentukan prioritas :
• Klien mungkin puas dengan situasi demikian.
• Bangkitkan perubahan tetapi jangan memaksakan.
• Keamanan atau rasa aman adalah utama yang merupakan
kebutuhan.
4. Cegah timbulnya masalah-masalah.
5. Sediakan klien cukup waktu untuk mendapat input atau
pemasukan.
6. Tulis semua rencana dan jadwal.
Tujuan tindakan keperawatan lanjut usia diarahkan
pada pemenuhan kebutuhan dasar, antara lain :
 Pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Peningkatan keamanan dan keselamatan.
 Memelihara kebersihan diri.
 Memelihara keseimbangan istirahat/tidur.
 Meningkatkan hubungan interpersonal melalui
komunikasi efektif.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
• Meliputi :
• Tumbuhkan dan bina rasa saling percaya
• Sediakan cukup penerangan
• Tingkatkan rangsangan panca indra
• Pertahankan dan latih daya orientasi nyata
• Berikan perawatan sirkulasi
• Berikan perawatan pernapasan
• Bernapas dalam (deep breathing)
• Latihan batuk
• Latihan menghembuskan napas
• Ransangan nafsu makan
• Cegah terjadinya gangguan pencernaan
• Cegah konstipasi / sembelit
• Berikan perawatan genitorinaria
• Cukup cairan masuk 2000-3000 ml per hari
• Cegah ankontinensia
• Jelaskan dan berikan dorongan pada klien untuk
BAK tiap 2 jam
• Pertahankan penerangan dikamar mandi un tuk
mencegah jatuh
• Observasi jumlah urine untuk hasil maksimum
selama siang hari
• Batasi cairan terutama mendekati waktu tidur
• Seksualitas
EVALUASI
• Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi
status dan kemajuan klien terhadap pencapaian
hasil dari tujuan keperawatan yang telah
ditetapkan sebelumnya
• Kegiatan evaluasi meliputi mengkaji kemajuan
status kesehatan klien, membandingkan respons
klien dengan kriteria hasil dan
menyimpulkan hasil kemajuan masalah dan
kemajuan pencapaian tujuan keperawatan klien
TERIMAKASIH