MORNING REPORT STASE

BEDAH
IDENTITAS
• Nama : An. z
• Usia : 11 tahun
• Alamat : Cemput barat RT 012/002 no.7A
kel. Cemput barat kec. Cempaka kota Jakarta
pusat provinsi DKI jakarta
 KELUHAN UTAMA
Luka akibat terkena paku di punggung kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

os datang ke IGD RSIJ CEMPAKA PUTIH dengan keluhan luka
sobek di punggung kanan atas akibat terkena paku sejak 6 jam
smrs. Pasien mengeluh nyeri dan perih. Demam dan kekakuan
pada otot disangkal. Kejadian pada saat pasien bersandar di
tembok kelas dan tidak sadar ada paku di tembok tersebut.
perdarahan yang keluar sekitar 1 sendok the.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan

yang sama dengan pasien

Riwayat Pengobatan

• Pasien belum berobat untuk keluhan ini

 Riwayat • Tidak ada alergi makanan
Alergi maupun obat

Riwayat • Pasien kesehariannya

Psikososia bersekolah dan lingkukan
sekolah pasien bersih.
l
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Kompos Mentis
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Respirasi : 21 x/menit
• Suhu : 36,6o C
PARU-PARU
• Inspeksi : dada simetris
• Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru
• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
• Auskultasi : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronkhi -/-,
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4 linea midklavika sinistra
• Perkusi :
Batas atas jantung setinggi ICS II, line parasternalis dextra
Batas kiri jantung setinggi ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan jantung setinggi ICS IV linea parasternum dextra
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)
• Punggung
• Inspeksi vulnus leseratum ad region scapula
dextra dengan ukuran 3x2x1 cm
ABDOMEN
• Inspeksi : datar , distensi Abdomen (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) 6x/ menit
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Perkusi : Timpani

EXTREMITAS
Atas : Edema (-)Akral hangat -/-, CRT < 2
detik
Bawah : Edema (-) Akral hangat -/-, CRT < 2
detik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 12,2 g/dL

Jumlah Leukosit 8.63 3/l
Hematokrit 40%

Jumlah Trombosit 383 x 106/l

Eritrosit 4,57 x 106/l
MCV/VER 88 fL

MCH/HER 31 pg

MCHC 35 g/dL
 Resume
• os datang ke IGD RSIJ CEMPAKA PUTIH dengan keluhan luka sobek di
punggung kanan atas akibat terkena paku sejak 6 jam smrs. Pasien
mengeluh nyeri dan perih. Demam dan kekakuan pada otot disangkal.
Kejadian pada saat pasien bersandar di tembok kelas dan tidak sadar ada
paku di tembok tersebut. perdarahan yang keluar sekitar 1 sendok the.
• : Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Kompos Mentis
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Respirasi : 21 x/menit
• Suhu : 36,6o C
• Inspeksi vulnus leseratum ad region scapula dextra dengan ukuran 3x2x1
cm
Diagnosis : Inspeksi vulnus leseratum ad region scapula dextra

Penatalaksanaan
- Perawatan luka
- Vaksin TT
- Cefotaxime 2 x 500 mg
- Asam mefenamat 3x 500 mg