28-Apr-18 1
B. Rudy Utantio, SpJP
28-Apr-18 2
Epidemiologi Gagal Jantung
GJ merupakan masalah kesehatan masyarakat
yang utama, menjadi penyakit yang terus
meningkat kejadiaannya terutama pada lansia
Kejadian GJ per tahun pada studi Framingham :
- laki2 > 45 th : 7,2 kasus / 1000 orang
- perempuan > 45 th : 4,7 ks/1000 orang
# Mortalitas gagal jantung ringan hingga sedang
dalam satu tahun adalah 20 – 30 %
# Jumlah pasien GJ simptomatik yang berhasil
bertahan selama 5 tahun : < 50 %
28-Apr-18 3
Perjalanan penyakit kardiovaskuler
Sindrom
Koroner
Akut
Aritmia &
Trombosis koroner berkurangnya Mati
Aktivitas sel miokard menda
Iskemia miokard neurohor dak
monal “Remodeling”
PJK
Faktor-2 risiko GJ
Dislipidemia
HTN
Diabetes Kematian
28-Apr-18 Merokok, dll 4
Dzau V. Braunwald E. Am Heart J. 1991:121:1244-163
Ventricular Remodeling in CHF
(Modifikasi pada fungsi dan morfologi
sel otot jantung)
28-Apr-18 5
Normal
No symptoms Asymptomatic LV
Normal exercise
Normal LV fxn
Dysfunction
No symptoms
Normal exercise
Compensated CHF
Abnormal LV fxn
No symptoms
Exercise Decompensated CHF
Abnormal LV fxn
Symptoms
Exercise Refractory CHF
Abnormal LV fxn
28-Apr-18
Symptoms not controlled
6
with treatment
Definisi Gagal Jantung
Sederhana :
Keadaan patofisiologi dimana jantung tidak
mampu memompa darah untuk mencukupi
kebutuhan metabolisme jaringan tubuh
Poole-Wilson :
Sindrom klinik yang disebabkan oleh kelainan
jantung dan dapat dikenali dari :
Respon Hemodinamik
Respon Renal
Respon Neural
Respon Hormonal
28-Apr-18 7
Terminologi / Pembagian GJ
1) Gagal Jantung Kiri & Gagal Jantung Kanan
2) Gagal Jantung Akut & Gagal Jantung Kronik
3)Gagal Jantung efek ke depan & ke belakang
(Forward and backward heart failure)
4) Gagal Jantung Sistolik & G J Diastolik
5) Gagal Jantung Curah Tinggi & Curah Rendah
(High-Output & Low-Output Heart Failure)
28-Apr-18 8
G.J. Kiri & G.J. Kanan
GJ kiri lebih banyak GJ kanan (murni) lebih
terjadi di praktek klinik jarang
Kardiomiopati dilatasi Penyakit jantung bawaan
Akibat akumulasi darah & korpulmonale
sebelum masuk ventrikel Akibat akumulasi darah
kiri mengakibatkan sebelum masuk ventrikel
peningkatan tekanan kanan menyebabkan
atrium kiri dan vena paru peningkatan tekanan
sehingga terjadi atrium kanan dan vena
akumulasi cairan di paru - sistemik sehingga terjadi
dyspnea (+) akumulasi cairan di
jaringan lunak tubuh
edema (+)
28-Apr-18 9
Forward & Backward Heart Failure
Forward HF terjadi akibat • Backward HF terjadi
pengosongan akibat pengurangan
penampungan vena pengosongan darah
sistemik yang tidak menuju arteri pulmonalis
mencukupi dan aorta
Stenosis aorta, hambatan • Stenosis mitral,
pengosongan akibat mengakibatkan
obstruksi mekanis penurunan aliran balik
Miokarditis, vena pulmonalis menuju
menyebabkan fase ventrikel kiri
sistolik yang memendek • Kardiomiopati hipertropik,
akibat kerusakan otot mengakibatkan
jantung penurunan pengisian
Infark miokard luas saat diastolik
28-Apr-18 10
GJ Sistolik & GJ Diastolik
GJ Diastolik terjadi akibat
pengisian jantung yang
GJ Sistolik terjadi akibat terganggu, biasa tampak pada
terganggunya kemampuan wanita lanjut usia
jantung untuk mengalirkan Ada 4 mekanisme patofisiologi
darah ke seluruh tubuh
A. Penyakit struktural :
Disebabkan oleh adanya
penekanan kontraktilitas - Kerusakan katup jantung
miokard - Hipertropi konsentrik
GJ Sistolik Akut, terjadi di - Efusi perikardial
miokarditis akibat virus, B. Abnormalitas fisiologis :
keracunan alkohol, anemia - Peningkatan volume
GJ Sistolik Kronik terjadi sistolik akhir
setelah kardiomiopati atau
infark miokard - Pengurangan waktu
pengisian (mis. takikardia)
C. Abnormalitas non-miosit :
- Peningkatan jar. ikat
- Perikarditis konstriktif
28-Apr-18 D. Abnormalitas miosit 11
Low-Output & High-Out HF
Klasifikasi ini berdasarkan pada volume
hemodinamik dan curah jantung
Perbedaan antara GJ curah rendah dan tingi
dapat dilihat berdasarkan karakteristik detak
jantung ; detak jantung yang lemah
menandakan curah rendah, detak jantung yang
kuat menandakan GJ curah tinggi
Sebagian besar GJ adalah curah rendah
GJ curah tinggi terdapat pada :
- Defisiensi nutrisi (seperti beri-beri, anemia)
- Hipertiroidi
- Tumor vaskular yang besar
28-Apr-18 12
KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG (I)
Gagal jantung diklasifikasi berdasarkan beratnya keluhan dan
kapasitas latihan. Meskipun klasifikasi ini tidak tepat benar
akan tetapi klinik bermanfaat, terutama untuk mengevaluasi
hasil terapi. Klasifikasi yang banyak dipergunakan adalah
klasifikasi dari NYHA.
28-Apr-18 16
Faktor-faktor yang mempengaruhi
jantung sebagai pompa
Beban Kontraktilitas
Awal Miokard
Pompa
Jantung
Beban Denyut
Akhir Jantung
28-Apr-18 17
Beban Awal (“Preload”)
Beban yang diterima V. Ki saat diastol (=akhir diastol),
merupakan beban volume dan beban tekanan :
1) = Volume akhir diastol
Left ventricular end diastolic volume
2) = Tekanan pada akhir diastol
Left ventricular filling pressure
Preload = panjang serat miokardium pada saat dimulai
sistol.
Ditentukan o/ jumlah darah yang kembali dari sistem
vena ke jantung
Ditentukan oleh tekanan pengisian ventrikel kanan
(tekanan vena sistemik atau atrium kanan) dan
ventrikel kiri (tekanan vena paru atau atrium kiri) -------
--------
28-Apr-18 18
Beban Akhir (“Afterload”)
28-Apr-18 19
Kontraktilitas Miokard
28-Apr-18 20
Denyut Jantung
- Irama jantung
- Frekwensi / laju jantung per menit
28-Apr-18 21
Jadi Terapi Gagal Jantung Harus
Memanipulasi Empat Faktor Ini !!
Beban Kontraktilitas
Awal Miokard
Pompa
Jantung
Beban Denyut
Akhir Jantung
28-Apr-18 22
IN THE FUTURE
Opie
28-Apr-18 L. Lancet 1999;353:768–769 23
Gagal Jantung Akut
28-Apr-18 24
Definisi Gagal Jantung Akut (GJA)1
Suatu sindroma dimana timbulnya keluhan
dan gejala yang khas berlangsung cepat
(dalam jam atau hari) akibat disfungsi
jantung
Dapat terjadi pada penderita dengan atau
tanpa kelainan jantung sebelumnya dan
dapat mematikan bila tidak segera diatasi !
Disfungsi jantung bisa meliputi disfungsi
sistolik atau diastolik, irama jantung
abnormal atau tidak ada kesesuaian
antara preload dan afterload (mismatched)
28-Apr-18 25
Gagal Jantung Akut, 2
GJA Dekompensata
GJA Hipertensif
Edema Pulmoner (dibuktikan foto thorax)
Syok kardiogenik
GJA output tinggi (High output failure)
Gagal jantung kanan akut
28-Apr-18 27
GJ Akut dengan Edema Pulmoner
Adanya distress pernafasan yang berat
Ronki kasar (crakles) di seluruh lapangan
paru
Orthopnea (+)
Saturasi O2 < 90 % pada udara kamar
sebelum terapi
Pada foto toraks terdapat gambaran
edema paru
28-Apr-18 28
GJ Akut dengan Syok Kardiogenik
Terdapat hipoperfusi jaringan, meskipun
preload telah dikoreksi
TD sistolik < 90 mmHg atau turunnya
tekanan arteri rerata (Mean Arterial
Pressure = MAP) > 30 mmHg dan atau
penurunan diuresis (< 0,5 cc/kgBB/jam),
dengan laju nadi > 60 x/menit dengan atau
tanpa bukti kongesti organ
28-Apr-18 29
TERAPI SEGERA PADA GJA
28-Apr-18 30
MORPHIN SULPHATE, why …
28-Apr-18 31
MORPHIN , when …
MORPHINE , how …
Depresi nafas
28-Apr-18 33
Obat lain u/ GJA
Diuretik
Nitrat
28-Apr-18 34
Gagal Jantung Kronik
28-Apr-18 35
II. Gagal Jantung Kronik
= Gagal jantung Kongestip
Yaitu gagal jantung yang disertai retensi cairan & edema
DYSPNEA # HYPERNEA
(HYPERNEA = TACHYPNEA =
HYPERVENTILATION
28-Apr-18 37
KRITERIA DYSPNEA
28-Apr-18 38
KAUSA GAGAL JANTUNG
Gagal jantung bukan diagnosa utama,
tetapi merupakan diagnosa dari fungsi
jantung yang menurun akibat berbagai
penyakit jantung
Untuk dapat memberi terapi yang tepat
perlu diketahui diagnosa anatomi dan
diagnosa etiologi / kausa gagal jantung
28-Apr-18 39
Perhatikan u/ Dx Penyakit Jantung
Diagnosa etiologi
Diagnosa anatomi jantung
Diagnosa fungsi jantung
28-Apr-18 40
Kausa Gagal Jantung Kiri – Dx Etiologi
PENYAKIT MIOKARDIUM :
- PJK (CAD)
- Hipertensi
- Kardiomiopati
- Miokarditis
PENYAKITJANTUNG KATUP RHD
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL
PENYAKIT PERIKARDIUM
ARITMIA : TAKI/BRADI
OBAT-OBATAN
ANEMIA / HIPOKSIA
Kausa Gagal Jantung Kanan
HIPERTENSI PULMONAL KRONIK
PPOK
28-Apr-18 41
Patofisiologi
Dibagi 2 komponen :
1) Gagal Miokardium :
Kontraktilitas
Stroke
volume
Depressed LV Function
Beban sekuncup
penurunan
kontraktilitas
awalnya bermanfaat
Cenderung memperlambat pengisian saat
diastolik
Predisposisi iskemia subendokardium
Miosit yang hipertrofi lebih mudah
kelelahan dan digantikan jaringan fibrosis
28-Apr-18 46
3. Kompensasi Neurohormonal
Penurunan curah jantung
CURAH JANTUNG
edema perifer
dan
28-Apr-18 peningkatan 47
bendungan paru
isi sekuncup
Pemeriksaan laboratorium pada
gagal jantung
Hemogram lengkap (DL) -> anemia ?
Elektrolit serum -> memicu aritmia, efek diuretk
Kadar glukosa darah -> resiko PJK
Profil lemak darah -> resiko PJK
Test fungsi hati -> terjadi peningkatan pada GJK
Test fungsi ginjal -> menentukan strategi obat
Profil tiroid -> penyebab GJ curah tinggi
Pemeriksaan urin rutin -> mikroalb/proteinuria ?
Peptida natriuretik (BNP = Brain Natriuretic Peptide) ->
-Tanda biologis gagal jantung
-BNP berhubungan dengan tingkat
28-Apr-18 keparahan GJ dan memperkirakan prognosis48
Heart Failure - Diagnosis
Sometimes difficult
Symptoms are insensitive and non-specific
- especially if only a few are present
Echocardiography - gold standard, but
may be impractical in certain clinical
settings:
Emergency Department
Primary Care Physician’s Office
28-Apr-18 49
Heart Failure-Signs &
Symptoms
Sign/Symptom Sensitivity (%) Specificity (%)
DOE 100 17
Orthopnea 22 74
PND 39 80
Edema 20 86
JVD 17 98
Lung Crackles 29 77
28-Apr-18 50
What About a Blood Test?
Similar to a WBC for infection or Troponin
for myocardial infarction
May be useful in ER or office setting
Would not replace echocardiography
May help guide therapy or further work-up
28-Apr-18 51
Natriuretic Peptides
The subject of investigation for > 20 years
Neurohormones
Internal compensatory mechanism for
intravascular volume changes
Three types:
Atrial Natriuretic Peptide (ANP)
Brain-type Natriuretic Peptide (BNP)
C-type Natriuretic Peptide (CNP)
28-Apr-18 52
Natriuretic Peptides
28-Apr-18 53
Natriuretic Peptides
28-Apr-18 54
BNP in the Diagnosis of HF
The role of natriuretic peptides
ANP-atrial natriuretic peptide
Produced in atria in response to wall stress
BNP-brain natriuretic peptides
Produced in ventricles in response to volume and pressure
overload
CNP-central nervous system and endothelium
Produced in response to endothelial stress
Produced as prohormones and cleaved to active
molecule (ANP/BNP)and inactive NT forms
28-Apr-18 55
Conclusions
BNP is not:
A substitute for echocardiography
A substitute for clinical judgment
100 % Sensitive
100% Specific
To be used for generalized screening for
CHF
To be used alone in the diagnosis of CHF
28-Apr-18 56
Conclusions
BNP is:
Potentially useful in the appropriate patient
population
Dyspnea of unclear etiology with limited
signs/symptoms
Potentially useful in the appropriate setting
When echocardiography is not available
Potentially useful for a given result
Extremely high or low values
Going to be studied more
28-Apr-18
“Breathing Not Proper in CHF” 57
Terapi Farmakologi
Gagal Jantung
28-Apr-18 58
Prinsip Terapi
(Hemodynamic Therapy)
I. Mengurangi “Preload” (Venodilator) dilatasi
vena me pre me keluhan edema
II. Me kontraksi jantung
III. Mengurangi “After Load” (Arteridilator)
me beban ventr kiri untuk kontraksi
me curah jantung
IV. Memperbaiki denyut Jantung :
Irama
Kecepatan/frekwensi
28-Apr-18 59
Mengurangi “Preload”
1) MORFIN IV
- Indikasi : Gagal jantung kiri akut (APE)
- Venodilatasi
- me tekanan kapiler paru
- me kecemasan
2) FUROSEMID IV
Efek : - Venodilatasi Langsung
- Diuresis
Me “Left Ventricular
Filling Pressure”
(5-15’)
3) NITRAT : - IV
28-Apr-18
- SL 60
Hati-hati : Hipotensi
Meningkatkan Kontraksi (Inotropik)
1. Dobutamin
2. Dopamin
3. Digitalis / digoksin
28-Apr-18 61
DOBUTAMINE, why …
28-Apr-18 63
DOBUTAMINE, how …
28-Apr-18 64
DOPAMINE, why… (1)
28-Apr-18 65
DOPAMINE, why … (2)
28-Apr-18 66
DOPAMINE, when …
28-Apr-18 67
DOPAMINE, how …
28-Apr-18 68
DOPAMINE, watch out … (1)
28-Apr-18 69
DOPAMINE, watch out … (2)
28-Apr-18 70
DIGITALIS, why …
DIGITALIS, how …
28-Apr-18 72
DIGITALIS, watch out …
Intoksikasi:
Atrial & ventricular premature complex,
ventricular bigeminy, VT
Mual, muntah diare, ggn penglihatan dan
status mental.
Lebih sering pada pasien dengan
hypokalemia, hypomagnesemia,
hypocalcemia
28-Apr-18 73
Menurunkan “After Load”
1. ACE Inhibitor
2. Nitrat
28-Apr-18 74
NITROGLYCERIN, why. . . . . . .
28-Apr-18 77
NITROGLYCERIN, watch out. . . . . .
28-Apr-18 78
Memperbaiki denyut jantung
Pada AF, irama jantung sebisa mugkin
dikembalikan ke irama sinus
Frekwensi jantung yang takikardi /
bradikardi dikembalikan ke frekwensi yang
normal
28-Apr-18 79
The Renin-Angiotensin System
Alternate Pathway
Circulating Local
(Liver) (Tissue)
Angiotensinogen
Non-renin pathways
t-PA
Renin inhibitors Renin
Cathepsin G
Tonin
Angiotensin I
Non-ACE pathways
Chymase
ACE inhibitor Converting Enzyme
CAGE
Cathepsin G
Angiotensin II
A-II receptor blockers
Angiotensin II
28-Apr-18 80
Receptors
28-Apr-18 81
28-Apr-18 82
Tatalaksana Gagal Jantung
1. Tegakkan diagnosis
2. Cari penyebab dasar
3. Cari faktor pencetus : aritmia, infeksi, anemia
4. Pahami patofisiologi
5. Berikan pengobatan/tindakan yang sesuai
28-Apr-18 83
Terapi Non Farmakologik
Diet rendah garam
Turunkan Berat Badan
Menghindari alkohol
Pengelolaan stress
Menghindari rokok
Aktifitas fisik yang teratur
28-Apr-18 84
Terapi Farmakologik (Resume)
1. (D) : Diuretik
- Mengurangi Beban Jantung
- Mengurangi kelebihan Cairan
2. (D) : Digoxin (Glikosida)
- Efek : inotropik Positip
3. (D) : Dilator :
- ACE Inhibitor
- AT1 receptor antagonis
- Nitrat
- Direct Vasodilator (Hydralasin)
28-Apr-18 85
Terapi Farmakologik
4. (B) : Beta Blockers : Cardioselectif
- Bisoprolol
- Carvedilol
- Metroprolol
5. (A) : Aldosteron Antagonist :
- Spironolakton Dosis Rendah
- Hati-hati :
- Disfungsi renal
- Hiperkalemia
6. (I) : Inotropic Agent :
- Dopamin
- Dobutamin
- Digitalis
28-Apr-18 86
Summary of ACC/AHA
Clinical Treatment Guidelines
Systolic Ventricular Diastolic Ventricular
Disfunction Disfunction
28-Apr-18 87
Terapi lain :
1) Pengobatan Aritmia :
Anti Aritmia
Pacu Jantung
2) Pengobatan Bedah
3) Transplantasi Jantung
28-Apr-18 88
PROGNOSA
“Natural History” gagal jantung yang tidak
mendapat terapi tidak diketahui
“Natural History” penderita gagal jantung
yang mendapat terapi sbb :
Klas NYHA I : mortalitas 5 tahun10-20%
Klas NYHA II : ------- 10-20%
Klas NYHA III : ------- 50-70%
Klas NYHA IV : ------- 70-90%
28-Apr-18 89
Thank You
28-Apr-18 90
Thank You for
your kind attention
28-Apr-18 91
The Origin of EBM
28-Apr-18 92
28-Apr-18 93
28-Apr-18 94