LAPORAN KASUS

CEREBROVASCULAR ACCIDENT
Selasa, 11 Maret 2014

OLEH:
IRAKY MARDYA RAKHMADHAN
NOVITA NUR MUSLIMAH
ANNISA RAHMA

PEMBIMBING:
DR. DWIWARDOYO T., SPEM

LAB/SMF EMERGENCY MEDICINE

2014
KASUS I
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. W
 Umur : 54 th
 Alamat : Malang
 Pekerjaan : Swasta
 Status : Menikah
 Pendidikan : SMA
 Agama : Islam
 No. Reg : 1116xxx
 Primary Survey

A : Paten

B : Gerak dinding dada simetris, RR 20 x/menit, reguler,

suara nafas tambahan (-), kedalaman normal

C : TD 140/90 mmHg, nadi 60x/menit, akral hangat (Tax

37,1°C), CRT <2 detik

D : GCS 456, pupil bulat isokor

Pasien masuk triage P2

 Penanganan Awal

A: Posisikan dan pertahankan patensi jalan nafas

B: O2 NRBM 10 lpm

C: Pasang IV line, IVFD NaCl 0,9% 50 cc/kgBB/24

jam

D: -
 ANAMNESIS

 Keluhan utama : rasa tebal pada setengah badan kiri

 Pasien mengeluh tebal pada setengah badan kiri secara
mendadak saat bangun tidur (7 jam SMRS). Selain itu,
pasien merasakan geringgingan dan pasien langsung
dibawa ke PKM Dampit. Pasien mengalami kesulitan
untuk menggerakkan tubuhnya yang sebelah kiri.
 Pelo (+), merot (+), pandangan ganda (+) saat bangun
tidur, ngompol (-), pusing berputar (-), penurunan
kesadaran (-), mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-),
muntah (-), kejang (-), nyeri kepala sebelumnya (-),
trauma (-), demam (-).
 ANAMNESIS

 RPD: stroke (-), DM (-), HT (-), kolesterol tinggi (-).

 Lifestyle: makanan berlemak (+), makanan asin (+),
rokok (+) tp berhenti 4 tahun yang lalu, kopi (+),
riwayat minum alkohol 30 tahun yang lalu.
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA
T : 140/90 mmHg
N : 60x/menit
RR : 20x/menit
Tax : 37,10 C
K/L : an -/- ict -/-
Tho : c/p ~ dbN
Abd : Flat, soefl, BU(+)N, Meteorismus (-)
Ext : edema - / -, akral hangat
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS NEUROLOGIS
 GCS 456, Fungsi luhur: dbn
 Meningeal sign: kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski
I,II (-)
 Nervus Cranialis
 N II  lapang pandang dbn
 N. III,IV,VI  PBI Ø 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+
 N. VII  UMN (s)
 N. XII  UMN (s)
 Motorik: power 5/2 kesan: lateralisasi kiri tonus: N ↑
5/1 N↑

 Sensoris: Hemihipestesi (s)

 Otonom: dbn
 RF :
 BPR +2/+3
 TPR +2/+3
 KPR +2/+3
 APR +2/+3
 RP:
 Hoffman -/- Tromner -/- Babinsky -/-
 Chaddock -/- Oppenheim -/- Gordon -/-
 Schaeffer -/- Gonda -/-
 Pemeriksaan Penunjang

 Darah Lengkap
Hemoglobin 15,2 gr/dL
Leukosit 10.140/uL
Hematokrit 45,10%
Trombosit 248.000/uL
 SGOT : 20 U/L
SGPT : 22 U/L
 GDS : 85 mg/dL
 Ureum : 18,70 mg/dL
 Creatinin : 0,96 mg/dL
 SE : 138/3,78/108
CT- Scan Kepala
Chest X-Ray
 DIAGNOSIS

 Susp. CVA infark et causa trombosis dd emboli

 TERAPI

Non-farmakologis:
 Head of bed elevation 30º
 O2 via NRBM 10 lpm
 IVFD NaCl 0,9% 50 cc/KgBB/24jam

Farmakologis:
 Inj. Citicholin 3x500 mg iv
 Inj. Ranitidine 2x50 mg iv
KASUS II
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. M
 Umur : 32 th
 Alamat : Malang
 Pekerjaan : Swasta
 Status : Menikah
 Pendidikan : SMA
 Agama : Islam
 No. Reg : 1116xxx
 Primary Survey

A : Paten

B : Gerak dinding dada simetris, RR 26 x/mnt, reguler,

suara nafas tambahan (-), kedalaman normal

C : TD 140/90 mmHg, nadi 120x/mnt, akral hangat (Tax

38°C), CRT <2 detik

D : GCS 325, pupil bulat isokor

Pasien masuk triage P1

 Penanganan Awal

A: Posisikan dan pertahankan patensi jalan nafas

B: O2 NRBM 10 lpm

C: Pasang IV line, IVFD NaCl 0,9% 50 cc/kgBB/24

jam

D: -
 ANAMNESIS

 Keluhan utama : Penurunan Kesadaran

 Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 6 jam
SMRS (pukul 15.30). Pasien diketahui terakhir sadar
berkomunikasi dengan anak pukul 15.00.
 Keluhan nyeri kepala (-), muntah (-) , kejang(-), rasa
tebal ½ badan (-), gangguan penglihatan(-), rasa
lemah ½ badan (+), gangguan BAB dan BAK (-).
 ANAMNESIS

 RPD: stroke (+), HT (+), DM (-), kolesterol tinggi (-)

 Lifestyle: makanan berlemak (+), diet tinggi
garam(+)
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA
T : 140/90 mmHg
N : 120x/menit
RR : 26x/menit
Tax : 380 C
K/L : an -/- ict -/-
Tho : c/p ~ dbN
Abd : Flat, soefl, BU(+)N, Meteorismus (-)
Ext : edema - / -, akral hangat
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS NEUROLOGIS
 GCS 325, Fungsi luhur: sde
 Meningeal sign: kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski
I,II (-)
 Nervus Cranialis
 N II  lapang pandang dbn
 N. III,IV,VI  PBI Ø 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+
 N. VII  Parese UMN (s)
 N. XII  sde
 Motorik: lateralisasi sinistra
 Sensoris: dbn
 Otonom: dbn
 RF :
 BPR +2/+2
 TPR +2/+2
 KPR +2/+2
 APR +2/+2
 RP:
 Hoffman -/- Tromner -/- Babinsky +/+
 Chaddock +/+ Oppenheim +/+ Gordon +/+
 Schaeffer -/- Gonda -/-
 DIAGNOSIS

Siriraj Stroke Score = (2,5 x kesadaran)+(2 x sakit kepala)+(2

x muntah)+(0,1 x TD diastol)-(3 x riwayat atheroma)-12
= (2,5 x 1)+(2 x 0)+(2 x 0)+(0,1 x 90)-(3 x 0)-12
= 2,5+0+0+9-0-12
= -0,5

Kesimpulan: Susp. CVA infark et causa emboli (terdapat AF

pada hasil EKG)
 TERAPI

Non-farmakologis:
 Head of bed elevation 30º
 O2 via NRBM 10 lpm
 IVFD NaCl 50 cc/KgBB/24jam

Farmakologis:
 Inj. Citicholin (tidak ditanggung)
 Inj. Ranitidine 2x50 mg iv
TERIMA KASIH