BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

Disusun oleh:
Riena Paula Rode Abrahams
2017-83-022

Pembimbing:
Dr. David Santoso, Sp.KJ.
 IDIENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. EW
• No RM : 03.75.01
• TTL : Jakarta, 26-03-1990
• Umur : 28 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Alamat : Batu Merah
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Status pernikahan : Belum menikah
• Tanggal Periksa : 13 April 2018
 RIWAYAT PSIKIATRIK
Diperoleh dari
• Autoanamnesis pada tanggal 13 April 2018 dilakukan
secara langsung dengan pasien di Poli Jiwa RSKD.
• Alloanamnesis pada tanngal 13 dan 16 April 2018
dilakukan secara langsung dengan ibu pasien dan adik
pasien di Poli Jiwa RSKD

Keluhan utama
Bicara dan tertawa sendiri
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Laki-laki 28 tahun datang diantar keluarga  bicara
sendiri, tertawa sendiri dan kadang marah tanpa
sebab jelas sejak 3 minggu terakhir
• Awal  5 tahun yll  pasien sulit tidur, malas, tidak
mau sekolah bahkan bekerja.
• Keluhan lain  sakit kepala, wajah terasa keram,
mata seperti terus melotot dan terasa sakit.

• Suara bisikan  wanita juga pria  masalah

asmara, negara, masyarakat dan sering muncul
gambaran dipikiran pasien yang tidak jelas
• Pasien merasa bahwa ada yang ingin
mencelakainya.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat penyakit dahulu
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit
fisik seperti infeksi, trauma kapitis dan kejang
yang mempengaruhi fungsi otak

Riwayat penyakit penggunaan obat dan zat

kimia
Merokok sejak lulus SMU. Alkohol dan
NAPZA (-)
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya:
Perubahan perilaku sejak ± 5 tahun yll. Saat
itu pasien sementara berkuliah di UNPATTI
semester 7 jurusan FKIP Biologi. Pasien
kemudian meminta berhenti kuliah, berkerja
di toko namun tidak lama karena seperti
orang bingung. Barang ditoko sering hilang
sampai akhirnya pasien dipecat.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahor 26/03/1990  praktek bidan 
cukup bulan dan normal. Anak yang diinginkan
dan pertumbuhan sesuai anak sebaya.

• Riwayat masa kanak awal (1-3 th)

Pasien hanya mendapat susu formula saja. PASI
umur 3 bulan. Toilet training 2 tahun. 6 tahun
pasien punya adik perempuan. Pertumbuhan dan
perkembangan seperti anak seusianya.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat masa kanak pertengahan (4-11th)
6 tahun pasien punya adik perempuan.
Menamatkan SD di SD 6 Tawiri Ambon dan
cukup berprestasi. Pasien sering rangking 3 di
kelas.

• Riwayat masa kanak akhir (12-14th)

12tahun  SMP Sanawiyah Kbn. Cengkeh
Ambon. Cukup berprestasi namun tidak suka
bergaul dengan teman-temannya.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat masa remaja (15-18 th)
15 tahun  MAN Stain sampai selesai studi.
Pasien dikenal jarang punya teman dan tidak
suka bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

• Riwayat masa dewasa

Pendidikan: tamat SMA dan lanjut di FKIP
UNPATTI dengan beasiswa namun hanya sampai
semester 7 pasien meminta berhenti kuliah.
Pekerjaan: saat ini tidak bekerja. Namun pernah
bekerja di toko dan warnet.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat masa dewasa
Riwayat pernikahan: belum menikah,
pernah pacaran sebelumnya 2x
Riwayat kehidupan beragama: pasien
memeluk agama islam
Riwayat militer: (-)
Riwayat Psikoseksual: pasien mimpi
basah 11 th. Melakukan hubungan
seksual pertama kali dengan pacar
pasien
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat keluarga
Anak pertama dari 3 bersaudara. Suku bugis,
Agama Islam. Riwayat gangguan jiwa dalam
keluarga (+)  nenek, paman dan sepupunya.

• Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama keluarganya di rumah
milik sendiri dan cukup padat penduduk.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Persepsi pasien tentang diri dan
kehidupannya
Pasien ingin sembuh dan mendapat
pengobatan serta menghilangkan suara yang
sering sekali membuat pasien tertekan.
• Riwayat sosio ekonomi sekarang
Pasien tidak bekerja karena sakit yang dialami.
Kebutuhan pasien dipenuhi dari pendapatan
kedua orangtuanya.
EVALUASI KELUARGA/GENOGRAM

Sudah meninggal
Gangguan jiwa Perempuan

Pasien Laki-laki
 PEMERIKSAAN FISIK

• Status Internus : dalam batas normal

• Status Neurologis : tidak ada
kelainan
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum

1. Penampilan
Laki-laki, kulit putih berperawakan kurus, memakai baju kaos
berlapis, gondrong dan brewokan, wajah sesuai umur,
perawatan diri kurang.

2. Kesadaran
Kompos mentis, kontak mata ada

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien tampak tenang
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, kontak mata tidak adekuat. Seringkali
menjawab pertanyaan dengan tidak melihat kearah
pemeriksa. Menjawab pertanyaan agak lama dan
sekingkali mematung.

5. Pembicaraan
Spontan, lancar, intonasi biasa.
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
B. Mood dan afek

Afek : Tumpul
Keserasian : Tidak serasi

C. Fungsi kognitif

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan:

Lulusan SMA dan kuliah FKIP Biologi Unpatti semester
7 namun berhenti.
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
C. Fungsi Kognitif

 Daya konsentrasi dan perhatian

Kurang dan merasa memori terganggu oleh suara tersebut.
 Orientasi
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
 Daya ingat
Jangka panjang, jangka menengah, jangka pendek: baik.
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
C. Fungsi Kognitif

 Kemampuan baca tulis: baik

 Kemampuan visuospatial: baik
 Berpikir abstrak: baik
 Kemampuan menolong diri sendiri: Kurang.
Pasien jarang mandi dan sering bermalas-
malasan.
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
D. Gangguan persepsi

Halusinasi auditorik (+)

E. Proses pikir

Bentuk pikir: autistik/non realistik

Ide curiga (+)  pasien merasa bahwa orang
disekitarnya ingin merencanakan kejahatan pada
dirinya.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
F. Daya Nilai

Daya nilai sosial pasien baik

G. Pengendalian impuls

Baik, pasien dapat kontrol emosi

H. Tilikan

Derajat 2
 RESUME
• Laki-laki 28 tahun datang diantar keluarga  bicara sendiri,
tertawa sendiri dan kadang marah tanpa sebab jelas sejak 3
minggu terakhir
• Awal  5 tahun yll  pasien sulit tidur, malas, tidak mau
sekolah bahkan bekerja.
• Keluhan lain  sakit kepala, wajah terasa keram, mata seperti
terus melotot dan terasa sakit.

• Suara bisikan  wanita juga pria  masalah

asmara, negara, masyarakat dan sering muncul
gambaran dipikiran pasien yang tidak jelas
• Pasien merasa bahwa ada yang ingin
mencelakainya.
 RESUME
Perubahan perilaku sejak ± 5 tahun yll. Saat itu pasien
sementara berkuliah di UNPATTI semester 7 jurusan FKIP
Biologi. Pasien kemudian meminta berhenti kuliah,
berkerja di toko namun tidak lama karena seperti orang
bingung. Barang ditoko sering hilang sampai akhirnya
pasien dipecat.

Status mental bermakna: perawatan diri kurang, afek

tumpul, autistik, halusinasi auditorik (+), tilikan derajat 2.
PEMERIKSAAN LAINNYA

• Laboratorium : -
• EEG :-
• CT-Scan kepala : -
 FORMULASI DIAGNOSTIK
• Berdasarkan PPDGJ III  AXIS I  alloanamnesis,
autoanamnesis dan pemeriksaan status mental  GK
bermakna  bicara sendiri, tertawa dan marah sendiri
tanpa sebab jelas  disabilitas aktivitas sesehari TU
hendaya sosial  Gangguan jiwa

• Status internus dan neurologis  tidak ada kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum 
fungsi otak terganggu (-)  gangguan psikotik
non organik.
 FORMULASI DIAGNOSTIK
• Alloanamnesis, autoanamnesis dan
pemeriksaan status mental  afek tumpul,
halusinasi auditorik, ide curiga, kepribadian
premorbid suka menyendiri dan pemalu 
Skizofrenia F.20
• Pasien tidak memenuhi kriteria skizofrenia
hebefrenik, paranoid, katatonik, simpleks,
depresi pasca skiozfrenia dan skizofrenia tak
terinci  Skizofrenia YTT F20.9
 FORMULASI DIAGNOSTIK
• AXIS II  ciri kepribadian ke ciri kepribadian skizoid
 alloanamnesis, autoanamnesis, pemeriksaan
status mental  PPDGJ III memenuhi kriteria

• AXIS III  tidak ditemukan kondisi medis umum

• AXIS IV  faktor stressor tidak jelas.

• AXIS V  GAF Scale 50-41  disabilitas berat dan

tidak dapat bekerja, tidak dapat mengurus diri
sehari-hari
 EVALUASI MULTIAKSIAL

AXIS I : F20.9 SKIZOFRENIA YTT

AXIS II : CIRI KEPRIBADIAN SKIZOID
AXIS III : TIDAK DIAGNOSIS
AXIS IV : FAKTOR STRESSOR TIDAK JELAS
AXIS V : GAF SCALE 50-41
 Diagnosis banding

Skizofrenia hebefrenik (F20.1)

Prognosis

Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Dubia
Ad Sanasionam: Dubia ad malam
 PENATALAKSANAAN

PSIKOTERAPI PSIKOFARMAKA
1. Pasien • Risperidon 2 mg 2x 1 tab
a. Psikoterapi suportif • Chlorpromazine 100mg (0-
b. Modifikasi perilaku 0-1)
2. Keluarga pasien
c. Penjelasan konsdisi pasien
d. Psikoedukasi jadwal minum
obat
 FORMULASI PSIKODINAMIKA
• Psikodinamik  pendekatan psikiatri 
diagnosis dan terapi
• 3 komponen yang bentuk kepribadian seseorang
 id, ego dan supergo  konflik ketiga
komponen  ketegangan, kecemasan dan
ketidakpuasan. Tidak ada konflik  pemanjaan/
overindulgance.
• Freud  skizofrenia fiksasi perkembangan
dan disintegrasi ego  kembali ke masa ego
belum sempurna  pengaruhi RTA dan kontrol.
 FORMULASI PSIKODINAMIKA
• Skizofrenia  konflik dari mekanisme defensi
primitif. Kelanjutan konflik  kecemasan.
• Kasus  Ciri kepribadian skizoid  pencetus
psikopatologi  diagnosis berdasarkan perilaku
yang cenderung menyendiri, tidak punya banyak
teman.
• Ciri kepribadian skizoid  regresi pada tahap
perkembangan sebelum ego dibentuk dan capai
kestabilan. Emosi umumny terbatas namun jika
diekspresikan  inappropiate
 FORMULASI PSIKODINAMIKA
• Perilaku interpersonal dan kognitif berkaitan erat
dan saling berhubungan.
• Tidak adanya interaksi sosial  kecanggungan
sosial bentuk pribadi aneh.
• Ciri kepribadian skizoid  mudah mengalihkan
perhatian  kinerja buruk dalam mempertahankan
atensi.
• Ahli kognitif  ciri kepribadian skizoid  defisiensi/
gangguan proses pikir  cenderung samar dan
kosong
 DISKUSI
SKIZOFRENIA
Definisi  gangguan Fase perjalanan penyakit
psikiatrik mayor  1. Fase prodormal
variasi penyebab  2. Fase aktif
perjalanan penyakit
3. Fase residual
yang luas  perubahan
persepsi, pikiran dan
perilaku seseorang.
 DISKUSI
Pedoman PPDGJ III
Kriteria 1 gejala Kriteria 2 gejala
-Thought echo, though - halusinasi semua panca
broadcasting, though indera
insertion/ withdrawal
- inkoherensi/ irelevan/
-Delusion of control,
delusion of influence,
neologisme
delusion of passivity, - Perilaku katatonik
delusional perception - Gejala negatif
- Halusinasi audiotorik
- Waham bizarre
 DISKUSI
Ciri kepribadian Skizoid
Gangguan kepribadian yang memenuhi
deskripsi berikut:
• Sedikit (bila ada) aktivitas yang
memberikan kesenangan;
• Emosi dingin, afek mendatar atau tak
peduli (detachment);
• Kurang mampu untuk mengekspresikan
kehangatan, kelembutan atau
kemarahan terhadap orang lain;
• Tampak nyata ketidakpedulian baik
terhadap pujian ataupun kecaman;
• Kurang tertarik untuk mengalami
pengalaman seksual dengan orang lain
(perhitungkan usia penderita);
• Hampir selalu memilih aktivitas yang
dilakukan sendiri;
• Preokupasi dengan fantasi dan
introspeksi yang berlebihan;
• Tidak mempunyai teman dekat atau
hubungan pribadi yang akrab (kalau
ada hanya satu) dan tidak ada
keinginan untuk menjalin hubungan
seperti itu.
• Sangat sensitif terhadap norma dan
kebiasaan sosial yang berlaku.
Untuk diagnosis dibutuhkan paling
sedikit 3 dari diatas.
 TERIMAKASIH
SEMOGA BERMANFAAT