Lebih dari perforasi: Pengaruh kontaminasi peritoneal pada keparahan klinis dan

pemanfaatan sumber daya pada anak-anak dengan apendisitis perforasi.

Christina Feng, Seema Anandalwar, Feroze Sidhwa, Charity Glass, Mahima Karki, David Zurakowski,
Shawn J. Rangel.
Boston Children's Hospital, Department of Surgery

ABSTRACT
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui dan melihat lebih lanjut hubungan antara
tingkat kontaminasi peritoneal dan pemanfaatan sumber daya pasca operasi pada anak dengan radang usus
buntu yang parah.
Metode: Temuan intraoperatif dikumpulkan secara prospektif di rumah sakit Single children dari 2012-
2014. Tingkat kontaminasi peritoneal dikategorikan sebagai lokal (terbatas pada kuadran kanan bawah
dan panggul) atau luas (meluas ke hati). pencitraan, Postopertaive length of stay (PLoS), biaya rumah
sakit, dan tingkat rawat kembali dibandingkan antara beberapa kelompok.
Hasil: Dari 88 pasien dengan usus buntu yang parah, 38% memiliki kontaminasi yang luas. karakteristik
pra operasi serupa antara kelompok. Pasien dengan kontaminasi yang luas memiliki tingkat lebih tinggi
pencitraan pasca operasi (58,8% vs 27,7%, P < 0,01), 50% PLoS (6 hari [IQR 4-9] vs 4 hari [IQR 2-5], P =
0,003 ), biaya rumah sakit dengan rmedian tertinggi 30% ($ 17.663 [IQR $ 12,564- $ 23.697] vs $ 13.516
[IQR $ 10,546- $ 16.686], P = 0,004), dan hampir empat kali lipat tingkat rawat kembali yang lebih tinggi
(20,6% vs 5,6%, P = 0,04) dibandingkan dengan anak-anak dengan kontaminasi lokal.
Kesimpulan: Kontaminasi peritoneal yang luas dikaitkan dengan pemanfaatan sumber daya secara
signifikan ditemukan lebih tinggi dibandingkan dengan kontaminasi lokal pada anak dengan radang usus
buntu yang parah. Temuan ini mungkin memiliki implikasi penyusuaian keparahan yang penting untuk
melihat tingkat rawat kembali guna pelaporan bagi rumah sakit yang sering melayani populasi dimana
gejala klinis tahap akhir sering ditemukan.

Apendisitis adalah keadaan kegawat dalam kelompok anak-anak dengan

daruratan bedah yang paling umum pada
anak-anak dan berhubungan dengan
pemanfaatan sumber daya yang relatif tinggi.
Pada 40% dari anak-anak dengan radang usus
buntu akan datang dengan komplikasi yang
parah, dan peneltian kohort pasien ini
dikaitkan dengan tingkat yang relatif tinggi
dari komplikasi pasca operasi dan rawat inap
yang berkepanjangan. Sampai saat ini, studi
yang meneliti hubungan antara tingkat
keparahan penyakit dan pemanfaatan sumber
daya terkait usus buntu telah
membandingkan hasil antara pasien dengan
usus buntu yang parah dan usus buntu tanpa
komplikasi. Beberapa studi telah meneliti
pengaruh keparahan penyakit pada
pemanfaatan sumber daya secara khusus
komplikasi penyakit ini. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk menyelidiki
hubungan antara tingkat kontaminasi
peritoneal di usus buntu dengan komplikasi
dan pengaruhnya terhadap pemanfaatan
sumber daya pada periode pasca operasi.
Hipotesis dalam penelitian ini mengatakan
bahwa kontaminasi lebih luas akan
menyebabkan pemanfaatan sumber daya
yang lebih intensif, termasuk studi
pencitraan, prosedur drainase perkutan, dan
penggunaan anastesi, juga tinggi
kemungkinan rawat kembali di rumah sakit.
Temuan yang mendukung hipotesis ini
mungkin memiliki dampak penting untuk
memastikan penggantian yang memadai dan
pelaporan perbandingan yang wajar dalam
rawat kembali untuk rumah sakit yang lagi membutuhkan pain medication IV.
melayani populasi yang sering terjadi gejala Komunikasi lanjut adalah tugas dokter bedah
klinis tahap ahir dan penyakit yang lebih yang mengoperasi dan preferensi orangtua
parah. termasuk kunjungan ke klinik bedah,
panggilan telepon tindak lanjut, atau
kunjungi oleh layanan rumah oleh suster
1. Metode
dalam kasus ini ketika PICC line
1.1 Patient Cohort dimanfaatkan. Karakteristik demografi dan
klinis pra operasi dikumpulkan termasuk
Analisis retrospektif dari pengumpulan data
usia, berat badan, jenis kelamin, ras, status
prospektif dilakukan untuk semua pasien
asuransi, sel darah putih (WBC) dan suhu
yang menjalani operasi usus buntu 2012-
tertinggi sebelum operasi. masa tindak lanjut
2014 pada tertiary childrens hospital.
pasien didokumentasikan sebagai waktu
Semua pasien dengan dugaan apendisitis
kunjungan klinik terakhir atau korespondensi
memiliki kriteria antara sel darah putih
telepon.
(WBC) yang tinggi dan ada hasil USG pada
kuadran kanan bawah dan panggul. 1.2 Klasifikasi keparahan
pencitraantambahan (misalnya computed
Usus buntu dianggap parah jika cairan
tomography) dilakukan berdasarkan
purulen pekat dan eksudat fibropurulent
keputusan dokter bedah jika dicurigai ada
ditemukan berdekatan dengan usus buntu
komplikasi penyakit lanjut atau adanya
yang perforasi. Tingkat kontaminasi
abses. Manajemen Nonoperative pada
peritoneal dikategorikan sebagai lokal jika
komplikasi lanjut juga berdasarkan
itu terbatas pada kuadran kanan bawah, ruang
keputusan dokter bedah.. Appendectomi
retrocecal atau panggul sebelum manipulasi
dilakukan oleh salah satu dari 15 ahli bedah
operasi, dan luas jika cairan purulen atau
pediatrik dengan teknik yang dipilih
eksudat fibropurulent ditemukan di hati pada
berdasarkan preferensi ahli bedah. Diagnosis
visualisasi awal. Dalam memilih temuan
akhir dari usus buntu ditegakan oleh analisis
intraoperatif untuk membedakan tingkat
dari histopatologi. Pada saat penelitian,
keparahan, kami mengakui bahwa kriteria
semua pasien dengan apendisitis perforasi
potensial lainnya dapat digunakan untuk
diobati 7-hari intravena (IV) dialihkan ke
tujuan ini, termasuk lokasi, ukuran dan
antibiotik oral kemudian 7-hari IV antibiotik
jumlah abses, antara satu dengan yang lain.
hanya dengan PICC line (kebijaksanaan dari
Kami memilih untuk meggunakan
ahli bedah yang mengoperasi). Tidak ada
keterlibatan hati sebagai penanda peritonitis
pasien dengan penegakan diagnosis patologi
lebih luas dan kontaminasi (biofilm untuk
usus buntu dikeluarkan dari studi selama
melihat permukaan peritoneal) sebagai
masa penelitian. Pasien dipulangkan setelah
skema klasifikasi yang sederhana dan relatif
mencapai tiga kriteria: 1) tidak demam
obyektif untuk ahli bedah dalam pelaporan.
selama 24 jam, 2) mentoleransi diet oral
Ahli bedah diminta untuk
cukup baik untuk mempertahankan output
mendokumentasikan temuan intraoperatif
urin tanpa cairan IV tambahan, dan 3) tidak
wajib dalam waktu 24 jam operasi, survei histopatologi dan ditinjau dari 88 (21%)
dengan menggunakan alat elektronik standar pasien memiliki keadaan intraoperatif yang
terkait dengan software pembayaran rumah memenuhi kriteria untuk radang usus buntu
sakit kami. parah. Dari jumlah tersebut, 34 pasien (38%)
memiliki kontaminasi peritoneal ekstensif
1.3 Hasil dan pemanfaatan sumber daya
yang menyebar ke hati. Karakteristik klinis
Langkah-langkah pemanfaatan sumber daya demografis dan pra operasi serupa di antara
dikumpulkan untuk periode pasca operasi 30- kedua kelompok (Tabel 1).
hari termasuk pencitraan perut (computed
tomography atau USG), dosis anastesi
kumulatif, dan drainase abses perkutan.
Penggunaan anastesi dihitung sebagai dosis
pasca operasi kumulatif morfin intravena
(diukur dalam mg / kg) atau dosis morfin-
setara jika pasien menerima obat anastesi
lainnya. panjang pasca operasi tinggal di
rumah sakit (PLoS), biaya rumah sakit, dan
tingkat rawat kembali ke pengaturan rawat
inap berikut debit dari pertemuan indeks juga
dianalisis.
1.4 Analisis data
Analisis univariat dilakukan dengan
menggunakan uji Fisher-exact dan Pearson
chi-square untuk data kategorikal, dan uji
Mann Whitney U untuk data kontinu. regresi Selama masa studi, jumlah rata-rata
logistik digunakan untuk menguji pengaruh appendectomies yang dilakukan oleh
relatif dari kontaminasi peritoneal pada masing-masing ahli bedah adalah 6 (IQR: 2-
ukuran hasil sementara menyesuaikan untuk 6), dan 11 (73%) dari 15 ahli bedah
kovariat lainnya (usia, berat badan, jenis melakukan appendectomies pada pasien yang
kelamin, ras, status asuransi, suhu ditemukan memiliki kontaminasi peritoneal
maksimum, dan WBC count). Statistik lokal dan ekstensif. Masa observasi lanjut
signifikansi ditetapkan pada P < 0,05 rata-rata serupa di antara kelompok
menggunakan distribusi two-tailed. Analisis (terlokalisasi: 19 hari [IQR: 13-28] vs. luas:
data dilakukan dengan menggunakan 23 hari [IQR: 18-29], P = 0,091). Seorang
software IBM SPSS (SPSS versi 23.0, IBM) pasien hilang untuk ditindaklanjuti di
kelompok kontaminasi lokal sedangkan
2. Hasil empat pasien dalam kelompok kontaminasi
Sebanyak 417 pasien dengan radang yang ekstensif. Pasien dengan kontaminasi
usus buntu ditegakan berdasarkan peritoneal yang ekstensif memiliki 3,7
kemungkinan lebih tinggi untuk melakukan
studi pencitraan abdomen pascaoperasi (95%
CI: 1,5-9,2, P = 0,005; 58,8% vs 27,8%, P <
0,01) dan 2,5 kemungkinan lebih tinggi dari
prosedur drainase perkutan (95% CI: 0,4-
15,9, P = 0,32; 11,8% vs 1,8%, P = 0,07)
dibandingkan dengan pasien dengan
kontaminasi lokal, walaupun yang terakhir
tidak signifikan secara statistik. Total
penggunaan anastesi 47% lebih tinggi pada
kelompok kontaminasi yang luas
dibandingkan dengan kontaminasi lokal,
namun perbedaan ini tidak signifikan secara
statistik (0,22 mg / kg [IQR: 0,09-0,6] vs 0,15
mg / kg [IQR: 0,06-0,42], P = 0,31) (Tabel 2).
Pasien dengan kontaminasi peritoneal
ekstensif memiliki biaya rata-rata kumulatif
30% lebih tinggi dibandingkan dengan yang
memiliki kontaminasi lokal ($ 17,663 [IQR $
12,564 - $ 23,697] vs $ 13,516 [IQR: $
10,546- $ 16,686], P = 0,004) dan rata-rata
pLOS adalah 50% lebih lama untuk Pasien
dengan kontaminasi yang ekstensif (6 hari
[IQR: 4-9] vs 4 hari [IQR: 2-5], P = 0,003)
(Gambar 1). Tingkat rawat kembali
(readmission) secara signifikan lebih tinggi
Pada pasien dengan kontaminasi yang
ekstensif, dengan 4,4 kemungkinan
penerimaan yang lebih tinggi (95% CI: 1,05-
18,43, 20,6% vs 5,6%, P = 0,04)
dibandingkan dengan kelompok kontaminasi
lokal (Tabel 2). Dari mereka yang pernah
mengunjungi rs kembali, waktu rata-rata
untuk mengunjungi rs kembali setelah keluar
serupa antara kelompok kontaminasi lokal
dan ekstensif (3 hari [IQR 2-5] vs 4 hari [IQR
4-21], P = 0,16).
4. Diskusi
Pada anak-anak dengan radang usus
buntu yang parah, analisis menunjukkan
bahwa kontaminasi peritoneal yang luas
dikaitkan dengan penggunaan sumber daya
dan biaya rumah sakit yang jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan anak-anak dengan
penyakit lokal. Temuan ini mencakup empat
kali lebih tinggi kemungkinan pencitraan
abdomen pasca operasi, masa tinggal
pascaoperasi 50% lebih lama, dan biaya
rumah sakit 30% lebih tinggi. Selanjutnya,
komplikasi yang luas dikaitkan dengan lebih
dari empat kali lipat kemungkinan masuk
rawat inap yang > 30 hari setelah operasi usus
buntu.
Sampai saat ini, tidak ada penelitian
yang meneliti tingkat kontaminasi peritoneal
dan pengaruhnya terhadap pemanfaatan
sumber daya pada anak-anak dengan radang
usus buntu yang parah. Penelitian
sebelumnya sebagian besar berfokus pada
membandingkan pemanfaatan sumber daya
antara radang usus buntu yang parah dan
lokal, yang menunjukkan bahwa apendisitis
yang parah dikaitkan dengan tingkat kembali
dirawat yang lebih tinggi, peningkatan
pemanfaatan sumber daya, dan biaya rumah
sakit secara keseluruhan lebih tinggi. Dalam
sebuah penelitian terhadap 918 pasien
dewasa lebih dari 10 tahun, Garst et al.
Meneliti hubungan antara temuan
intraoperatif dan hasil pasca operasi dengan
menggunakan skor keparahan penyakit
(DSS) yang dikembangkan oleh para peneliti
(grade 0: normal; grade 1: meradang tanpa
perforasi; grade 2: gangren tanpa perforasi;
grade 3: berlubang dengan cairan lokal
Dalam jarak 10 cm dan bersebelahan dengan
usus buntu; grade 4: berlubang dengan abses
regional dalam 5 cm dari usus buntu; dan
grade 5: perforasi dengan peritonitis difus).
Dalam Studi mereka Menunjukkan bahwa
nilai DSS yang lebih tinggi dikaitkan dengan
tingkat komplikasi yang lebih tinggi (35%
pasien dengan tingkat keparahan grade 5
abses intraabdominal, dibandingkan dengan
22,5% untuk grade 4, dan 12,2% untuk grade
3; P < 0,01), dan lama masa rawat rumah
sakit (grade 1: 1 hari, grade 2: 2 hari, grade 3:
4 hari, grade 4: 6 hari, grade 5: 9 hari, P <
0.0001). Sementara itu, studi mereka
menyoroti implikasi prognostik dari
pendekatan yang lebih terperinci untuk
menilai tingkat keparahan penyakit, gejala
klinis dan tingkatan "peritonitis" dan jarak
penumpukan cairan dari usus buntu adalah
kriteria yang relatif subjektif, dan relevansi
yang terakhir dengan populasi teruatama
anak-anak dipertanyakan. Dalam hal ini,
kami percaya bahwa sistem klasifikasi
keparahan kami kurang subjektif tetapi lebih
relevan secara anatomis untuk pasien anak-
anak, dan berpotensi digunakan untuk
memberikan informasi prognostik yang lebih
akurat untuk orang tua dan pasien seputar
harapan pemulihan pasca operasi.
Selain memberikan informasi
prognostik, temuan penelitian kami memacu
perubahan kerangka penyesuaian keparahan
saat ini yang digunakan dalam pelaporan
kinerja komparatif untuk radang usus buntu
pada pasien pediatrik. Program peningkatan
kualitas oleh American College of Surgeons
National Surgical Quality Improvement
Program (NSQIP) and the Children's
Hospital Association's (CHA) telah mulai
membandingkan hasil dan pemanfaatan
sumber daya dalam pengelolaan bagi anak-
anak dengan radang usus buntu, termasuk
pembentukan abses pasca operasi dan tingkat
masuk rumah sakit kembali. Penyesuaian
keparahan dalam program saat ini memiliki
stratifikasi risiko hanya pada dua tingkat
seperti yang didefinisikan oleh kode
diagnostik ICD-9, yang membedakan tingkat
keparahan berdasarkan peritonitis dan
adanya abses, keduanya biasanya ditafsirkan
sebagai penyakit "berlubang" jika salah satu
saat temuan ini hadir. Namun, peritonitis Stratifikasi radang usus buntu yang
adalah temuan yang relatif subjektif dan tidak lebih rinci mungkin juga memiliki implikasi
ada kode yang membedakan tingkat penting untuk biaya rumah sakit dengan
keparahan pada tingkat kontaminasi tingkat keparahan penyakit (dan pemanfaatan
peritoneal. Adanya kontaminasi peritoneal sumber dayanya yang terkait) yang ditandai
yang ekstensif dalam penelitian kami oleh populasi pasien yang diobati. Hal ini
dikaitkan dengan kemungkinan dirawat mungkin berpotensi relevan untuk rumah
ulang sebesar empat kali lipat dibandingkan sakit atau rumah sakit pedesaan yang
kontaminasi lokal, walaupun kedua kategori didominasi oleh pasien yang memiliki akses
saat ini dianggap bersamaan sebagai "radang terhadap perawatan kesehatan yang buruk,
usus buntu yang parah" dalam kerangka yang dapat menyebabkan penyakit yang lebih
pelaporan NSQIP dan CHA. Pendekatan parah karena penundaan dalam
klasifikasi yang lebih terperinci mungkin penatalaksaam atau faktor pra operasi
sangat penting untuk analisis komparatif lainnya. Sistem klasifikasi keparahan yang
yang baik (dan penyesuaian keparahan) lebih terperinci juga dapat memberikan
tingkat rawat kembali yang diterima pada pendekatan penyesuaian keparahan yang
program seperti NSQIP, terutama karena ini lebih efektif untuk analisis dan pelaporan
merupakan penanda penting kualitas rumah studi efektivitas komparatif. Sebagai contoh,
sakit yang. Dalam hal ini, pusat Layanan sebuah studi yang menunjukkan peningkatan
Medicare & Medicaid telah mulai kemanjuran satu antibiotik di atas yang lain
melaporkan secara terbuka tingkat rawat harus memastikan bahwa tingkat keparahan
kembali untuk sejumlah penyakit dan penyakit seimbang antara kelompok
berpotensi mengurangi penggantian rumah perlakuan yang dibandingkan, dan
sakit berkinerja buruk dengan tingkat keseimbangan ini harus dilaporkan secara
komplikasi atau rawat lagi yang lebih tinggi. jelas di bagian hasil, terutama jika hasil yang
Penyesuaian hasil yang tepat untuk dilaporkan mencakup penggunaan sumber
apendisitis yang parah berdasarkan konsep daya.
"pay for performance" akan sangat penting Hasil penelitian ini harus
untuk penggantian yang adil serta dipertimbangkan dengan cermat dalam
representasi kualitas rumah sakit yang akurat. konteks keterbatasannya. Ini adalah tinjauan
ulang retrospektif yang mencerminkan
pengalaman rumah sakit anak-anak kembali. Pengembangan pendekatan
padaperawatan tersier sehingga tidak dapat klasifikasi keparahan yang lebih rinci untuk
digeneralisasikan ke rumah sakit lain. anak-anak dengan radang usus buntu yang
Definisi penyakit lokal dan luas sebagai parah dapat memiliki banyak implikasi
pedoman untuk membedakan tingkat penting, termasuk pembayaran rumah sakit
kontaminasi peritoneal relatif, dan dilihat dari tingkat keparahan penyakit, dan
pendekatan lainnya. Untuk penyesuaian risiko yang lebih efektif untuk
mengklasifikasikan tingkat keparahan tujuan penelitian efektivitas komparatif dan
kontaminasi peritoneal tentu dapat pelaporan tingkat rawat kembali di rumah
dipertimbangkan, seperti lokasi, ukuran dan sakit.
jumlah abses. Namun, perbedaan di sekitar
apakah pengumpulan cairan harus dianggap
sebagai phlegmon versus abses versus
sesuatu di antaranya adalah penilaian yang
sangat subjektif, dan akan hampir tidak
mungkin untuk memastikan konsistensi
dengan hal ini di antara ahli bedah. Tujuan
kami untuk mengklasifikasikan tingkat Implikasi ini mungkin sangat relevan untuk
keparahan pada amanner yang akan relatif rumah sakit yang melayani akses terhadap
obyektif dan mudah dilakukan secara perawatan, dan oleh karena itu gejala klinis
intraoperatif di antara ahli bedah yang muncul lama, dapat dilihat punya risiko
(berdasarkan pada apakah atau tidak zat penyakit yang lanjut saat gejalanya muncul.
purulent berada dalam kontak nyata dengan References
permukaan hati), dan untuk mengeksplorasi [1] Davies GM, Dasbach EJ, Teutsch S. The
apakah perbedaan pemanfaatan sumber daya burden of appendicitis-related
ada dalam konteks skema klasifikasi apapun hospitalizations in the United States in 1997.
yang dapat mencerminkan tingkat keparahan. Surg Infect (Larchmt) 2004;5:1605.
Kesimpulannya, penelitian ini memberikan [2] Newman K, Ponsky T, Kittle K, et al.
bukti kuat bahwa semua kasus apendisitis Appendicitis 2000: variability in practice,
perforasi tidak sama dalam konteks outcomes, and resource utilization at thirty
pemanfaatan sumber daya dan risiko rawat pediatric hospitals. J Pediatr Surg 2003;
38:3729 [discussion 3729].
[3] Rice-Townsend S, HallM, Barnes JN, et
al. Hospital readmission aftermanagement of
appendicitis at freestanding
hospitals: contemporary trends and financial
implications. J Pediatr Surg 2012;47:11706.
[4] Dhupar R, Evankovich J, Ochoa JB, et al.
Outcomes of operative management of
appendicitis. Surg Infect
2012;13:1416.
[5] Rice-Townsend S, Hall M, Barnes JN, et
al. Variation in risk-adjusted
readmission after treatment of appendicitis at
38 children's hospitals: an opportunity for
collaborative quality improvement. Ann Surg
2013;257:75865.
[6] Garst GC, Moore EE, Banerjee MN, et al.
Acute appendicitis: a disease severity score
for the acute care surgeon. J Trauma Acute
Care Surg 2013;74:326.
[7] Rangel SJ. Results of the NSQIP
sappendectomy pilot
http://www.acsnsqip.org/nsqippublicdocs/se
rvice?pubid=2014confpres&docid=49178;
2014.
[8] Rangel SJ. Improving care of children
with appendicitis through comparative
reporting.
https://www.childrenshospitals.org/~/media/
Files/Groups/PHIS/
Appendicitis%20Collaborative/Appendicitis
Webcast%2011%2012%2013%20FINAL.pd
f.
children's [9] Berry JG. Hospital utilization and
characteristics of patients experiencing
recurrent readmissions within children's
hospitals. JAMA 2011;305:682.
[10] Axon R, Williams MV. Hospital
(Larchmt) readmission as an accountability measure.
JAMA 2011;305:5045.
[11] Paquette IM, Zuckerman R, Finlayson
hospital SRG. Perforated appendicitis among rural
and urban patients: implications of access to
care. Ann Surg 2011;253:5348.
[12] Jablonski KA, GuagliardoMF. Pediatric
appendicitis rupture rate: a national indicator
of disparities in healthcare access. Popul
Health Metrics 2005;3:4.
project.