A P R E SE N T A T I O N

CLINICAL SCIENCE SESSION

Kamis, 23 Desember 2017
Preseptor : dr. Afriani, Sp.P

Arjuna Fiqrillah
Firlando Riyanda
Ridhya Silmi

Pulmonologi dan kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
2017
 Sindroma Koroner Akut (SKA) adalah sekumpulan
gejala klinis pada keadaan gangguan aliran darah koroner
parsial hingga total ke miokard secara akut.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Penyakit infark miokard akut merupakan penyebab kematian
utama di dunia

Lebih dari 90% terjadinya SKA adalah faktor dari plak

aterosklerotik berlanjut ke agregasi trombosit dan pembentukan
plak dari trombus intrakoronersehingga menyempiit dan mementuk
oklusi parah atau lengkap dan aliran darah terganggu
menyebabkan ketidakseimbangan antara suplai dan permintaan
oksigen otot jantung

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Prinsip penatalaksanaan SKA adalah mengembalikan aliran darah
koroner dengan trombolitik/PPCI untuk menyelamatkan jantung dari
infark miokard, membatasi luasnya infark miokard, dan
mempertahankan fungsi jantung

Tindakan anestesi pada SKA memerlukan persiapan dan observasi

lyang berbeda dari pasien lainnya

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Sindroma koroner akut (SKA) merupakan suatu
manifestasi akut yang merupakan keadaan kegawatdaruratan
dari koroner akibat ketidakseimbangan antara kebutuhan
oksigen otot jantung dan aliran darah akibat penyempitan
pembuluh darah olek plak aterosklerosis

Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST segment

elevation myocardial infarction)

Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST

segment elevation myocardial infarction)

Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina pectoris)

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

FAKTOR RISIKO

Tidak dapat Dapat

dikendalikan dikendalikan
• Umur • hipertensi
• Jenis kelamin • DM
• Merokok
• Dislipidemia

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

EPIDEMIOLOGI

AHA, di AS 1,1 juta kasus, 40% menninggal dunia

Indonesia, sindrom korener akut merupakan penyebab utama

dan pertama dari seluruh kematian, yakni sebesar 26,4%,

Hasil Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) 2013 menunjukkan

penyakit jantung koroner berada pada posisi ketujuh tertinggi
PTM (Penyakit Tidak Menular) di Indonesia

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

PATOFISIOLOGI

plak ateroma pelepasan zat iskemia

vasoaktif miokardium.

• diikuti oleh • menyebabkan • Pasokan

proses vasokonstriksi oksigen yang
agregasi sehingga berhenti
trombosit dan memperberat selama
aktivasi jalur gangguan kurang-lebih
koagulasi.Terb aliran darah 20 menit
entuklah koroner. menyebabkan
trombus yang miokardium
kaya trombosit mengalami
(white nekrosis
thrombus). (infark
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas miokard).9
 Diagnosis
DIAGNOSIS
anamnesis
• Nyeri dada, nyeri ulu hati hebat
• Lokasi: substernal , retrosternal, dan prekordial.
• Onset ≥ 20 menit
• Sifat nyeri: rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih
benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir.
• Penjalaran ke: biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher,
rahang bawah, gigi, punggung interskapular, perut dan dapat
juga ke lengan kanan.
• Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat nitrat.
• Faktor pencetus: latihan fisik, stress emosi, udara dingin,
sesudah makan, atau saat istirahat.
• Gejala yang menyertai: mual muntah, sulit bernapas, keringat
dingin, cemas dan lemas.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
• Pasien tampak cemas dan gelisah
• Ekstermitas pucat disertai keringat dingin
• Takikardi / bradikardi
• Disfungsi ventrikular s4 dan s3 gallop
• Penurunan intensitas bunyi jantung pertama
dan split paradoksikal bunyi jantung kedua
• murmur midsistolik atau late sistolik
• Peningkatan suhu
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
DIAGNOSIS

Exercise test
•Untuk pasien yang menunjukkan
tanda resiko tinggi.
•Bila hasilnya negatif maka prognosis
baik, jika positif maka dianjurkan
pemeriksaan angiografi koroner
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
DIAGNOSIS EKG
Unstable Angina Pectoralis dan NSTEMI
• Angina pektoris tidak stabil dan NSTEMI sulit dibedakan karena memiliki
kesamaan patofisiologi dan gejala klinis
• Pada angina tak stabil 4% mempunyai EKG normal, NSTEMI 1-6% EKG
normal
• Adanya depresi segmen ST yang baru sebanyak 0.05 mV merupakan predictor
outcome yang buruk, menunjukan kemungkinan adanya iskemi atau NSTEMI

STEMI
• Pemeriksaan EKG 12 sadapan harus dilakukan pada semua pasien dengan
nyeri dada atau keluhan yang dicurigai STEMI dan harus dilakukan segera
dalam 10 menit
• gambaran elevasi segmen ST dapat mengidentifikasi pasien kepada STEMI,
yang bermanfaat untuk pemilihaan terapi reperfusi
• infark miokard gelombang Q atau non Q
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
DIAGNOSIS
Pemeriksaan biomarker jantung
CK-MB Troponin

• kurang spesifik karena • Troponin T atau I

juga ditemukan di otot merupakan petanda
skeletal nekrosis miokard yang
• Berguna untuk infark lebih spesifik
akut, akan meningkat • Troponin tetap positif
dalam beberapa jam dan sampai 2 minggu
kembali normal dalam • Risiko kematian
48jam bertambah dengan
tingkat kenaikan troponin

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

TATALAKSANA
Tatalaksana
• Monitoring, dan amankan ABC,
bersiap untuk RJP dan defibrilasi.
• Berikan oksigen, nitrogliserin,
aspirin dan morfin jika di perlukan.
• EKG 12 sandapan dan
interpretasikan,
prehospital • Jika ditemukan elevasi ST, Lakukan
pemberitahuan ke RS, catat waktu
onset dan kontak pertama
• Bila akan diberikan fibrinolitik
prehospital, isi checklist terapi
fibrinolitik

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

TATALAKSANA Kaji EKG 12 sadapan

SKA dengan ST elevasi/STEMI bila terdapat gambaran ST

elevasi atau LBBB baru.

Angina pektoris tidak stabil risiko tinggi atau infark

miokard Non-ST elevasi (UA/STEMI) bila pada EKG
ditemukan ST depresi atau inversi gelmbang T dinamis

Angina pektoris tidak stabil resiko rendah/intermediate,

bila EKG Normal atau perubahan ST segmen/gelombang
T tidak diagnostik.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
TATALAKSANA
• Segera berikan oksigen 4
L/menit kanul nasal bila saturasi
O2< 94%
• Berikan Aspirin 160-325 mg
dikunyah (bila belum di berikan
prehospital)
Hospital • Nitrogliserin/nitrat sublingual
• Morfin IV jika nyeri dada tidak
berkurang dengan
nitrogliserin/nitrat.
• Lakukan pemeriksaan enzim
jantung, elektrolit, dan
pembekuan darah.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

TATALAKSANA
STEMI
Reperfusi
degera

Fibrinolitik PCI

mengembalikan aliran normal mengembalikan aliran

pada 50-60% kasus normal sampai 90% kasus

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

TATALAKSANA
• streptokinase
• dosis pemberian sebesar 1,5 juta U,
fibrinolitik dilarutkan dalam 100cc NaCL 0.9 %
atau Dextrose 5% diberikan secara
infus selama 30-60 menit

• Pasien datang <3 jam

indikasi • Strategi invasif tidak dapat dilakukan
• Halangan untuk strategi invasif

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

TATALAKSANA

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

TATALAKSANA

• terapi reperfusi yang lebih disarankan

dibandingkan dengan fibrinolisis
PCI primer • dalam 120 menit dari waktu kontak medis
pertama

• Tersedianya cath-lab
• Waktu antar kontak medis dengan balonisasi atau
door-to-balloon < 90 menit

indikasi • Waktu antara Door-to-needle < 1 jam

• Risiko tinggi STEMI
• KI untuk fibrinolitik
• Datang >3 jam setelah awitan gejala
• Diagnosis stemi masih ragu

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

TATALAKSANA
Obat-obatan pada ACS
Anti iskemia
• Beta blocker (atenolol, bisoprolol, propanolo)
• Nitrat (isosorbid dinitrat, nitroglicerin)
• CCB (nifedipi, amlodipi, verapamil)

Anti platelet
• Aspirin (150-300mg dilanjutkan 75-100mg)
• Ticagrelor (180mg dilanjutkan 90 mg)
• Clopidogrel (300mg dilanjutkan 75 mg)
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
TATALAKSANA
Anti koagulan
• Fondaparinuks (2,5mg / hari, subkutan)
• Enoksaparin (1mg/kg, 2x sehari)
• Heparin tidak terfraksi (UFH)
• heparin berat molekul rendah (LMWH)

Inhibitor ACE
• Catopril, ramipril, lisinopril, enalapril

Statin
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
 Komplikasi
• Gagal jantungk kongestif
• Syok Kardiogenik
• Disfungsi otot papilaris
• Defek Septum ventrikel
• Ruptur Jantung
• Aneurisma ventrikel
• Tromboembolisme
• Perikarditis
• Sindrom dressler
• Disritmia

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

PROGNOSIS
Prognosis : skor TIMI
Parameter Skor

Usia ≥65 tahun 1

≥ 3 faktor risiko PJK 1

Stenosis sebelumnya ≥ 50% 1

Deviasi ST 1

≥ 2 kejadian angina dalam ≤ 24 jam 1

Aspirin dalam 7 hari terakhir 1

Peningkatan penanda jantung 1

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
PRONOSIS

Skor TIMI Risiko Risiko Kejadian Kedua

0-2 Rendah <8,3%

3-4 Menengah <19,9%

5-7 Tinggi ≤ 41%

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

PROGNOSIS
Prognosis : Killip
Klas Killip Temuan klinis Mortalitas

I Tidak terdapat gangguan jantung 6%

II Terdapat gagal jantung ditandai dengan S3 dan 17%

ronkhi basah pada setengah lapangan paru

III Terdapat edema paru ditandai oleh ronki basah 30-40%

diseluruh lapangan paru

IV Terdapat syok kardiogenik 60-80%

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

MANAJEMEN PERIOPERATIF OPERASI NON JANTUNG PADA PASIEN
SINDROM KORONER AKUT

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Tindakan Operasi 5% - 10% Kematian
dari seluruh kasus PJK

operasi menghasilkan respon stres, respon ini dimulai dengan cedera jaringan
dan dimediasi oleh faktor neuro-endokrin. Perubahan cairan pada periode
perioperatif menambah stres operasi. Stres ini meningkatkan kebutuhan
oksigen pada miokard. Pembedahan juga menyebabkan perubahan
keseimbangan antara faktor prothrombotic dan fibrinolytic, berpotensi
menghasilkan peningkatan trombogenisitas koroner.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

FAKTOR RISIKO

Pasien Operasi

• Umur • Jenis Operasi

• Jenis kelamin • Lokasi pembedahan
• Posisi paien • Lama Operasi
• Risiko jantung • Urgensi/emergensi
koroner • Jenis Anestesia

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

FAKTOR RISIKO

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

FAKTOR RISIKO

• GOLDMAN RISK SCORE

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 GOLDMAN RISK SCORE

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

EVALUASI PRAOPERATIF TAMBAHAN

EKG 12 Lead

Pada pasien dengan penyakit jantung koroner, EKG 12-lead mengandung

informasi prognostik yang berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas jangka
pendek dan jangka panjang. Sebagai tambahan, EKG praoperatif dapat
memberikan standar dasar yang berguna untuk mengukur perubahan pada
periode pasca operasi. Untuk kedua alasan tersebut, terutama yang terakhir,
nilai EKG pra-operasi cenderung meningkat dengan risiko prosedur operasi,

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

EVALUASI PRAOPERATIF TAMBAHAN

Fungsi LV

Komplikasi risiko dikaitkan dengan tingkat disfungsi sistolik, dengan risiko

terbesar terlihat pada pasien dengan LVEF saat istirahat <35%. EF preoperatif
memiliki sensitivitas rendah namun spesifisitasnya relatif tinggi untuk prediksi
peristiwa jantung perioperatif. Sebuah kohort pasien dengan riwayat HF
menunjukkan bahwa LVEF praoperatif <30% dikaitkan dengan peningkatan
risiko komplikasi perioperatif.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

EVALUASI PRAOPERATIF TAMBAHAN

Uji Stres Latihan untuk Iskemia Myokardial dan Kapasitas

Fungsional

Beberapa penelitian telah meneliti peran tes latihan untuk mengidentifikasi

pasien yang berisiko mengalami komplikasi perioperatif. Pasien yang mampu
mencapai kira-kira 7 METs sampai 10 MET memiliki risiko rendah kejadian
kardiovaskular perioperatif, dan yang mencapai <4 METs sampai 5 MET memiliki
peningkatan risiko kejadian kardiovaskular perioperatif.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

EVALUASI PRAOPERATIF TAMBAHAN

Ujian Stres Farmakologi

Uji stres farmakologis dengan DSE, dipyridamole / adenosine / regadenoson MPI

dengan thallium-201, dan / atau technetium-99m dan rubidium-82 dapat
digunakan pada pasien yang menjalani operasi noncardiac yang tidak dapat
melakukan olah raga untuk mendeteksi iskemia miokard akibat stres dan CAD.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

EVALUASI PRAOPERATIF TAMBAHAN

Preoperatif Coronary
Angiography

Coronaty Angiography tidak direkomendasikan baik pada pasien dalam

pemeriksaan rutin ataupun dalam keadaan emergensi.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

TERAPI PERIOPERATIF

1.Sebelum prosedur bedah non-cardiac direkomendasikan apabila

revakularisasi diindikasikan berdasarkan guideline.

2.Pembedahan non-cardiac elektif harus ditunda setelah PCI

dilakukan, 14 hari dengan ballon angioplasty, 30 hari dengan
implantasi BMS, dan 365 hari dengan implantasi DES. Gambar 2
menunjukan algoritma terapi perioperatif PCI

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

TERAPI PERIOPERATIF

3.Beta bloker diberikan kepada seluruh pasien dengan penyakit

jantung koroner, penyakit pembuluh darah perifer, atau tiga atau
lebih fakor penyakit jantung koroner. Pasien yang telah lama
mengondumsi beta bloker juga harus diteruskan.

4.Beta bloker diberkikan setidaknya dua hingga tujuh hari

sebelum operasi

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

TERAPI PERIOPERATIF

5.Statin harus diberikan atau dilanjutkan untuk operasi non-

cardiac

6.Alpha 2 agonis tidak direkomendasikan untuk pasien yang

akanoprasi non cardiac

7.Pasien yang akan operasi non jantung emergensi selama empat

hingga enam minggusetelah implantasi BMS atau DES, dual
plateket haru dilanjutkan

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Prioritas utama dalam mengelola pasien dengan penyakit jantung

iskemik adalah memelihara hubungan suplai dan kebutuhan
jantung yang baik. Peningkatan denyut jantung dan tekanan
darah akibat pengaruh otonom harus dikontrol dengan anestesia
yang dalam atau dengan penghambat adrenergik.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Meskipun batasan yang jelas sulit diprediksi, tekanan diastol

arteri seharusnya dijaga pada 50 mmHg atau di atasnya. Tekanan
diastol yang lebih tinggi lebih disukai pada pasien dengan oklusi
koroner derajat tinggi. Peningkatan left ventricular end diastolic
pressure harus dihindari sebab meningkatkan tekanan dinding
ventrikel (afterload) dan dapat mengurangi perfusi subendokard.
Konsentrasi hemoglobin darah yang adekuat (> 9-10 mg/dl) dan
tekanan oksigen arteri (> 60 mmHg) seharusnya dijaga.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Monitoring juga dapat dilakukan dengan pemasangan EKG.

Iskemia yang lebih jelas dapat dilihat pada bentuk depresi segmen
ST. Perlu diperhatikan bahwa ST elevasi minor yang hanya
terdapat di mid-precordeal lead (V3 dan V4) dapat merupakan
variasi normal pada pasien muda. Idealnya paling sedikit 2 lead
harus terus meneru dimonitor.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Anestesi regional sering menjadi pilihan yang baik prosedur

operasi di ekstremitas, perineum, dan abdomen bawah.
Penurunan tekanan darah setelah anestesi spinal atau epidural
harus cepat diatasi dengan dosis kecil fenilefrin (25 – 50 μg) atau
obat sejenis untuk mengembalikan tekanan perfusi koroner
sampai cairan intravena yang cukup diberikan. Dosis kecil efedrin
(5 – 10 μg) dapat diberikan saat timbul bradikardi. Hipotensi
biasanya dapat dihindari engan memberikan loading cairan
sebelumnya. Hipotensi yang tidak berespon terhadap fenilefrin
atau efedrin dapt diatasi dengan epinefrin (2 – 10 μg).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Ketamin adalah kontraindikasi relatif jika digunakan secara

tunggal karena memiliki efek simpatomimetik indirek yang dapat
mempengaruhi keseimbangan kebutuhan dan suplai oksigen
miokardium. Namun jika dikombinasikan dengan benzodiazepin
atau propofol, ketamin tidak terlalu meningkatkan aktivitas
simpatis dan kemudian akan menghasilkan hemodinamik yang
relatif stabil dengan depresi miokardium yang minimal

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Deteksi iskemia intraoperatif harus langsung diikuti dengan

pencarian faktor presipitasi dan inisiasi intervensi untuk
mengatasinya. Oksigenasi dan kadar hematokrit (atau
hemoglobin) harus diperhatikan dan abnormalitas hemodinamik
(hipotensi, hipertensi, atau takikardi) harus diatasi. Hematokrit
kurang dari 28% sering dikaitkan dengan iskemia
perioperatif dan komplikasi postoperatif, terutama pada pasien
yang menjalani operasi vaskuler. Kegagalan untuk
mengidentifikasi penyebab atau mengatasi manifestasi iskemik
merupakan indikasi untuk memulai pemberian nitrogliserin
intravena.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Pemulihan dari anestesi dan periode sesaat postoperative masih

dapat menyebabkan stres pada miokardium. Pasien harus
mendapatkan tambahan oksigen hingga oksigenasi adekuat telah
tercapai. Pasien biasanya dapat mengigil pada penggunaan
meperidin, 20-30 mg intravena; obat lain yang pernah dilaporkan
diantaranya clonidin 75 mg, atau butorfanol, 1-2 mg intravena.
Hipotermi harus diatasi dengan penggunaan penghangat.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Jika terdapat kecurigaan adanya overload cairan, atau jika pasien

memiliki riwayat fungsi ventrikular yang buruk, foto thoraks
postoperatif dapat membantu. Bendungan paru dapat dengan
segera diterapi dengan furosemid, 20-40 mg intravena, atau
dengan terapi vasodilator intravena (biasanya nitrogliserin)

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Risiko postoperatif terbesar pada pasien-pasien seperti ini adalah

iskemia yang tidak terdeteksi. Walaupun sebagian besar
gelombang Q pada infark miokardium perioperatif timbul dalam
3 hari pertama setelah operasi (biasanya setelah 24-48 jam),
sejumlah bermakna dari infark non- gelombang Q timbul dalam
24 jam pertama. Karena kurang dari 50% pasien mengeluhkan
nyeri dada, pemeriksaan EKG penting untuk mendeteksi kejadian
ini. Manifestasi yang sering ditemukan adalah hipotesi yang
tidak dapat dijelaskan. Manifestasi lain, diantaranya gagal
jantung kongestif dan perubahan status mental. Hampir seluruh
pasien yang mengalami komplikasi ini berusia lebih dari 50
tahun.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Penyakit jantung koroner adalah suatu kelainan yang disebabkan
oleh penyempitan atau penyumbatan arteri yang mengalirkan
darah ke otot jantung. Pada pasien dewasa dengan PJK yang akan
menjalani operasi memiliki angka mortalitas dan morbiditas yang
tinggi.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Evaluasi prabedah sekaligus optimalisasi keadaan penderita sangat
penting dilakukan untuk meminimalkan terjadinya kerusakan
miokard lebih lanjut, baik yang terjadi selama intraoperatif
maupun yang terjadi selama intraporatif maupun yang terjadi pada
pasca pembedahan. Gangguan hemodinamik mudah terjadi, baik
berupa hipertensi, takikardi ataupun infark miokard yang bisa
menyebabkan terjadinya gangguan fungsi jantung.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Hal ini harus diantisipasi dengan perlunya pemahaman tentang
teknik anestesia yang benar, penatalaksanaan perioperatif yang
tepat, pengetahuan farmakologi obat-obat yang digunakan. Dengan
manajemen perioperatif yang benar terhadap penderita - penderita
PJK yang akan menjalani pembedahan diharapkan bisa
menurunkan atau meminimalkan angka morbiditas maupun
mortalitas.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

END OF PRESENTATION

TERIMA KASIH