RENPRA

Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri

Biologi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x 24
jam, tingkat nyeri klien dapat berkurang dengan kriteria
hasil :
• Pasien melaporkan nyeri/gatal berkurang/hilang
• Mampu istirahat dan tidak ada ketegangan otot
• Mampu menggunakan tindakan non- analgesik
• Mampu menggunakan antihistamin secara tepat
• Mamapu melaporkan kontrol nyeri/gatal kepada
tenaga kesehatan profesional
• Mampu menggunakan pengalaman nyeri
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
Faktor yang berhubungan : keperawatan selama .... x 24 jam,  Kaji nyeri
Agen injuri : tingkat nyeri klien dapat berkurang  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Biologi dengan kriteria hasil :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Kimia  Pasien melaporkan nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Fisik berkurang/hilang  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
 Psikologis  Mampu istirahat dan tidak ada dan kebisingan
Data subyektif: ketegangan otot  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Laporan secara verbal atau non  Tanda vital dalam batas  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
verbal normal  Tingkatkan istirahat
Data obyektif :  Mampu menggunakan Pemberian Analgetik
 Posisi menghindari nyeri tindakan non- analgesik  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
/Gerakan melindungi  Mampu menggunakan  Cek instruksi jenis obat, dosis, frekuensi dan cara pemberian
 Muka topeng analgetik secara tepat  Cek riwayat alergi
 Gangguan tidur (mata sayu,  Mamapu melaporkan kontrol  Pilih analgetik atau kombinasi jika pemberian lebih dari satu
tampak capek, sulit atau gerakan nyeri kepada tenaga  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali
kacau, menyeringai) kesehatan profesional  Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Tingkah laku ekspresif (contoh :  Mampu menggunakan  Evaluasi efektivitas analgesik tanda dan gejala (efek samping)
gelisah, merintih, menangis, pengalaman nyeri  Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara kerja dan efek samping obat
waspada, iritabel, nafas  Berikan informasi tentang obat diluar resep
panjang/berkeluh kesah)  Fasilitasi pasien untuk mendapatkan informasi yang lebih jauh tentang regimen pengobatan

Paraf & nama perawat

 Intervensi/NIC
Manajemen Nyeri
• Kaji nyeri /gatal
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
• Kurangi faktor presipitasi nyeri/gatal
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
• Tingkatkan istirahat
Pemberian Analgetik /antihistamin
 Intervensi lanjutan
Pemberian Analgetik /antihistamin
• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri /gatal
sebelum pemberian obat
• Cek instruksi jenis obat, dosis, frekuensi dan cara pemberian
• Cek riwayat alergi
• Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgetik /anhistamin untuk pertama kali
• Berikan analgetik/antihistamin tepat waktu terutama saat
nyeri/gatal hebat
• Evaluasi efektivitas obat dan efek samping
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara kerja dan efek
samping obat
• Kolaborasi analgetik /antihistamin atau kombinasi jika
pemberian lebih dari satu
 Resiko Infeksi bd tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh)
Tujuan / NOC :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ….
x 24 jam, klien dapat mengontrol infeksi terjadi
dengan kriteria hasil :
• Immune Status (0702)
• Tidak terjadi infeksi berulang (070201)
• BB dalam rentang diharapkan (070206)
• Suhu tubuh dalam rentang diharapkan (070207)
• Jumlah WBC dalam batas normal (070214
 Intervensi / NIC
Infection Control (1860) Kontrol infeksi
• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
• Instruksikan pada pasien dan pengunjung untuk mencuci tangan
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
• Gunakan Universal Precaution/Kewaspadaan Standart
• Pertahankan tehnik aseptik saat memasang iv line
• Ganti peralatan pasien sesuai protokol
• Berikan terapi antibiotik sesuai dosis
• Ajarkan pasien dan anggota keluarga tentang tanda-tanda infeksi
Infection Protection ( 6550) Proteksi terhadap Infeksi
• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
• Monitor hitung granulosit, WBC, hemoglobin dan albumin
• Batasi pengunjung
• Pertahankan teknik isolasi, bila perlu
• Inspeksi kondisi lesi kulit dan membran mukosa akan adanya kemerahan
• Pertahankan tehnik aseptik pada pasien yang beresiko
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara untuk menghindari infeksi
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……X 24 jam Manajemen nutrisi
dari kebutuhan tubuh diharapkan klien menunjukkan status nutrisi seimbang dengan  Kaji adanya alergi makanan
Pengertian: Intake nutrisi tidak kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
cukup untuk keperluan metabolisme  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
tubuh.  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Faktor yang berhubungan :  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Monitoring nutrisi
Ketidakmampuan pemasukan atau  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Monitor adanya penurunan berat badan
mencerna makanan atau  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan  Monitor lingkungan selama makan
mengabsorpsi zat-zat gizi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Hindari pemberian pengobatan dan tindakan bersama jam
berhubungan dengan faktor biologis, makan
psikologis atau ekonomi.  Monitor mual dan muntah
Batasan karakteristik :  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Dilaporkan adanya intake  kaji makanan kesukaan
makanan yang kurang dari Paraf & nama perawat  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
RDA (Recomended Daily konjungtiva
Allowance)  Catat edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
 Membran mukosa dan oral.
konjungtiva pucat  Monitor intake dan out put cairan
 Kelemahan otot  Monitor intake kalori setiap hari
menelan/mengunyah  Batasi aktivitas fisik sesuai kebutuhan
 Luka, inflamasi pada rongga  Monitor BB pasien secara periodik
mulut Enteral Tube Feeding
 Mudah merasa kenyang,  Jelaskan prosedur pemasangan NGT pada klien dan keluarga
sesaat setelah mengunyah  Pasang NGT sesuai prosedur
makanan  Monitor selang NGT benar-benar masuk ke lambung
 Dilaporkan atau fakta adanya  Tinggikan posisi kepala 30o – 45o saat makan
kekurangan makanan  Kaji respon klien selama makan
 Kehilangan BB dengan  Cek residu tiap 4 jam sekali atau tiap mau makan
makanan cukup  jaga kebersihan NGT dan ganti insersi NGT tiap 7 hari
 Diare  Monitor perubahan nafsu makan klien
 DX :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis atau
psikologis
 TUJUAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……X
24 jam diharapkan klien menunjukkan status nutrisi
seimbang dengan kriteria Hasil :
• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
• Tidak ada tanda tanda malnutrisi
• Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan
dan menelan
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Intervensi/NIC
Manajemen nutrisi
• Kaji adanya alergi makanan
• Kaji makanan kesukaan
• Beri diit sesuai kebutuhan
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
Monitoring nutrisi
• Monitoring nutrisi intake dan out put ,termasuk cairan tiap hari
• Monitor penurunan berat badan dan timbang BB pasien secara periodik
• Monitor lingkungan selama makan
• Hindari pemberian pengobatan dan tindakan bersama jam makan
• Monitor mual dan muntah
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Hmt
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
• Catat edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
• Batasi aktivitas fisik sesuai kebutuhan
 Intervensi, lanjutan
Enteral Tube Feeding
• Jelaskan prosedur pemasangan NGT pada klien dan
keluarga
• Pasang NGT sesuai prosedur ( resiko perdarahan dan
iritasi pada mukosa mulut, hati-hati)
• Monitor selang NGT benar-benar masuk ke lambung
• Tinggikan posisi kepala 30 – 45 saat makan
• Kaji respon klien selama makan
• Cek residu tiap 4 jam sekali atau tiap mau makan
• jaga kebersihan NGT dan ganti insersi NGT tiap 7 hari
• Monitor perubahan nafsu makan klien
 Kerusakan integritas kulit (Impaired Skin Integrity
00046) bd defisit imunologi /penyakit kronik

Tujuan /NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……X 24 jam diharapkan klien
menunjukkan :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes (1101)
Kriteria Hasil :
• Sensasi dlm range yg diharapkan(110102)
• Perfusi jaringan dlm range yang diharapkan (110111)
• Elastisitas dlm range yg diharapkan (110103)
• Keutuhan kulit dlm rentang yg diharapkan (110113)
• Pigmentasi dlm rentang yg diharapkan (110105)
• Hidrasi dlm range yg diharapkan(110104)
Penyembuhan luka : tahap primer(1102)
Penyembuhan luka : tahap sekunder (1103)
 Intervensi/NIC
Skin Surveilance (3590)
• Monitor adanya kemerahan, panas, atau drainase pada kulit
dan membran mukosa
• Monitor adakah lesi kulit baru
• Monitor warna dan suhu kulit
• Monitor adanya rash dan abrasi pada kulit
• Monitor sumber tekanan dan pergesekan
Wound Care (3660)
• Catat karakteristik luka/lesi
• Catat karakteristik produk yang keluar dari luka/lesi
• Posisikan lesi pada tempat yang tidak mendapat tekanan
• Kompres atau rendam luka dengan cairan normal saline jika
perlu
• Aspirasi bula jika perlu
• Berikan obat topikal/sistemik sesuai program
• Kelola pemberian steroid/kortikosteroid
• Monitor efek samping obat pemberian jangka penjang
Resiko terhadap kerusakan integritas kulit (Risk for Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Pressure management ( 3500)
Impaired Skin Integrity 00047) ……X 24 jam diharapkan klien menunjukkan :  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar
Pengertian: Resiko terjadinya efek yang merugikan pada Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes  Hindari kerutan pada tempet tidur
kulit (1101)  Jaga kebersihan kulit : bersih dan kering
Faktor resiko Kontrol Infeksi(1902)  Mobilisasi pasien
Eksternal : Indikator:  Monitor status nutrisi pasien
 Hipertermia atau hipotermia  Mengenali resiko(190201)  Oleskan lotion pada daerah tertekan
 Substansi kimia  Memonitor faktor resiko Pressure Ulcer Prevention (3540)
 Faktor mekanik lingkungan(190202)  Kaji resiko luka tekan dengan skala Braden
 Immobilitas fisik  Memonitor faktor resiko kebiasaan  Pastikan nutrisi adekuat : protein,vit B,C dan kalori
 Radiasi personal (190204)  Jaga linen tetap kering dan bersih
 Sekresi / ekskresi  Memodifikasi gaya hidup untuk  Berikan lotion pada kulit yang terkena keringat
 Usia yang ekstrem Mengurangi resiko(190208) Drainase luka,inkontinentia fekal dan urinaria
Internal :  Mengenali perubahan dalam status Skin survaillance(3590)
 Tulang menonjol kesehatan(190216)  Inspeksi kulit dan membran mukosa: kemerahan
 Faktor imunologi Deteksi Resiko (1908)  Monitor sumber tekanan dan pergesekan
 Kerusakan status metabolik Indikator:  Monitor suhu dan warna kulit
 Perubahan status cairan  Mengenali tanda gejala resiko  Monitor kulit adanya rash dan abrasi
 Kerusakan sirkulasi (190801)  Observasi ekstremitas: warna,hangat,
 Perubahan turgor  Mengidentifikasi resiko keshatan Bengkak,pulsasi,edema dan ulserasi
 Ketidakseimbangan status nutrisi potensial(190802)  Inspeksi kondisi incisi bedah, jika perlu
 Kerusakan sensasi  Menggunakan sumber informasi
 Medikasi tentang resiko kesehatan
Paraf & nama perawat potensial(190809)
Resiko terhadap kerusakan integritas kulit (Risk
for Impaired Skin Integrity)
Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……X 24 jam diharapkan klien
menunjukkan :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes (1101)
Kontrol Infeksi(1902)
Indikator:
• Mengenali resiko(190201)
• Memonitor faktor resiko lingkungan(190202)
• Memonitor faktor resiko kebiasaan personal (190204)
• Memodifikasi gaya hidup untuk
• Mengurangi resiko(190208)
• Mengenali perubahan dalam status kesehatan(190216)
Deteksi Resiko (1908)
Indikator:
• Mengenali tanda gejala resiko(190801)
• Mengidentifikasi resiko keshatan potensial(190802)
• Menggunakan sumber informasi tentang resiko kesehatan
potensial(190809
 Intervensi
Pressure management ( 3500)
• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar
• Hindari kerutan pada tempet tidur
• Jaga kebersihan kulit : bersih dan kering
• Mobilisasi pasien
• Monitor status nutrisi pasien
• Oleskan lotion pada daerah tertekan
Pressure Ulcer Prevention (3540)
• Kaji resiko luka tekan dengan skala Braden
• Pastikan nutrisi adekuat : protein,vit B,C dan kalori
• Jaga linen tetap kering dan bersih
• Berikan lotion pada kulit yang terkena keringat
• Drainase luka,inkontinentia fekal dan urinaria
Skin survaillance(3590)
 Intervensi
Skin survaillance(3590)
• Inspeksi kulit dan membran mukosa: kemerahan
• Monitor sumber tekanan dan pergesekan
• Monitor suhu dan warna kulit
• Monitor kulit adanya rash dan abrasi
• Observasi ekstremitas: warna,hangat,
• Bengkak,pulsasi,edema dan ulserasi
• Inspeksi kondisi incisi biopsi kulit, jika perlu
 Setelah dilakukan asuhan Anxiety Reduction (Penurunan Kecemasan)
Cemas keperawatan selama .....X 24 jam
 Gunakan pendekatan yang tenang tapi meyakinkan
diharapkan klien mampu mengontrol
Penghertian: Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Klarifikasi maksud perilaku pasien
kecemasan dengan kriteria hasil
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon  Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang dialami
pasien mampu :
autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh selama prosedur
 Memonitor tingkat kecemasan
individu); dan memungkinkan individu tidak menyetujui  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, penanganan, dan
 Menggunakan koping yang
terhadap tindakan prognosis
efektif
Batasan karaktersistik :  Sediakan waktu pasien untuk meningkatkan keamanan dan
 Menggunakan teknik relaksasi
mengurangi kecemasan
untuk mengurangi kecemasan
Perilaku  Dorong pasien untuk tinggal dengan keluarga, jika perlu
 Melaporkan stressnya
 Beri pujian perilaku, jika perlu
 Sikap kewaspadaan berkurang
 Dorong untuk mengungkapkan perasaan, persepsi, dan
 Kontak mata yang buruk  Beradaptasi terhadap
ketakutan
 Gelisah perubahan mentalnya
 Catat waktu perubahan tingkat kecemasan
 Menggunakan support sosial
 Berikan aktivitas berbeda untuk mencapai penurunan tekanan
Afektif
darah
 Mudah tersinggung  Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang dapat menimbulkan
 Bingung kecemasan
 Perasaan tidak adekuat  Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
 Kekhawatiran, prihatin Paraf & nama perawat  Kaji kemampuan pasien untuk membuat keputusan
Fisiologis  Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
 Suara gemetar ,tangan tremor  Berikan obat-obatan untuk mengurangi kecemasan, jika perlu
 Respirasi dan Nadi meningkat (simpatis)
 Peningkatan aktivitas kardiovaskuler (simpatis) ]
 Berkeringat banyak

Faktor yang berhubungan :

 Krisis situasional/ maturasional

 Ancaman kematian

 Ancaman terhadap konsep diri

 Perubahan dalam : status peran, status kesehatan,
pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, status
ekonomi
 Cemas berhubungan dengan
krisis situasional/ maturasional

Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .....X 24
jam diharapkan klien mampu mengontrol kecemasan
dengan kriteria hasil pasien mampu :
• Memonitor tingkat kecemasan
• Menggunakan koping yang efektif
• Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi
kecemasan
• Melaporkan stressnya berkurang
• Beradaptasi terhadap perubahan mentalnya
• Menggunakan support sosial
 Intervensi
Anxiety Reduction (Penurunan Kecemasan)
• Gunakan pendekatan yang tenang
• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, penanganan, dan
prognosis, termasuk sensasi yang dialami selama prosedur
• Sediakan waktu pasien untuk meningkatkan keamanan dan
mengurangi kecemasan
• Dorong untuk mengungkapkan perasaan, persepsi, dan
ketakutan
• Catat waktu perubahan tingkat kecemasan
• Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang dapat menimbulkan
kecemasan
• Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
• Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
• Berikan obat-obatan untuk mengurangi kecemasan
Kurang Pengetahuan Setelah dilakukan asuhan Pengajaran : proses penyakit
keperawatan selama
 Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Pengertian: Tidak ……X 24 jam diharapkan
 Jelaskan proses penyakit, dengan cara yang tepat
adanya atau kurangnya klien menunjukkan :
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi pasien, dengan cara yang tepat
informasi kognitif  Pengetahuan :
 Hindari harapan yang kosong
sehubungan dengan proses penyakit
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang perkembangan pasien dengan cara yang tepat
topik spesifik.  Pengetahuan :
 Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi dan untuk proses
prosedur
pengontrolan penyakit
Batasan karakteristik : pengobatan
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Memverbalisasik Kriteria Hasil :
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan pilihan lain dengan cara yang
an adanya  Pasien dan keluarga
tepat atau diindikasikan
masalah menyatakan
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
 ketidakakuratan pemahaman
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada petugas
mengikuti tentang penyakit,
kesehatan, dengan cara yang tepat
instruksi kondisi, prognosis
 perilaku tidak dan program
sesuai. pengobatan Pengajaran : prosedur/pengobatan
 Pasien dan keluarga  informasikan pada pasien / keluarga tentang kapan dan dimana prosedur atau pengobatan
Faktor yang mampu akan dilakukan
berhubungan : melaksanakan  Imformasikan pada pasien / keluarga berapa lama prosedur atau pengobatan akan di
 Keterbatasan prosedur yang lakukan
kognitif dijelaskan secara  Informasikan pada pasien / keluarga petugas yang akan melakukan prosedur atau
 Interpretasi benar pengobatan
terhadap  Pasien dan keluarga  Jelaskan tujuan dari prosedur atau pengobatan
informasi yang mampu  Anjurkan pasien untuk bekerjasama selama dilakukan prosedur atau pengobatan
salah menjelaskan  Jelaskan tentang proses setelah di lakukan tindakan atau pengobatan
 Kurangnya kembali apa yang  Sediakan waktu untuk pasien / keluarga untuk berdikusi tentang pengobatan atau
keinginan untuk dijelaskan prosedur ini
mencari perawat/tim  Diskusikan tentang pilihan pengobatan yang tepat bersama klien dan keluarga
informasi kesehatan lainnya  Libatkan keluarga selama dilakukan tindakan
 Tidak
mengetahui
sumber-sumber
informasi.
 Kurang Pengetahuanberhubungan dengan
keterbatasan kognitif

Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……X 24 jam
diharapkan klien menunjukkan :
• Pengetahuan : proses penyakit
• Pengetahuan : prosedur pengobatan
Kriteria Hasil :
• Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
• Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
• Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
 Intervensi
Pengajaran : proses penyakit
• Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik
• Jelaskan proses penyakit , kondisi dan perkembangan pasien ,
dengan cara yang tepat
• Hindari harapan yang kosong
• Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi
dan untuk proses pengontrolan penyakit
• Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
• Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
• Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada petugas kesehatan, dengan cara yang tepat
Pengajaran : prosedur/pengobatan
 Intervensi lanjutan
Pengajaran Prosedur/pengobatan
• informasikan pada pasien / keluarga tentang kapan, lama
dan dimana prosedur atau pengobatan akan dilakukan
• Informasikan pada pasien / keluarga petugas yang akan
melakukan prosedur atau pengobatan
• Jelaskan tujuan dari prosedur atau pengobatan
• Anjurkan pasien untuk bekerjasama selama dilakukan
prosedur atau pengobatan
• Jelaskan tentang proses setelah di lakukan tindakan atau
pengobatan
• Diskusikan tentang pilihan pengobatan yang tepat bersama
klien dan keluarga
• Libatkan keluarga selama dilakukan tindakan
 Hyperthermia (00007)
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……X 24
jam diharapkan klien menunjukkan :
Thermoregulation(0800)
Kriteria Hasil :
• Suhu kulit dalam rentang normal(080001)
• Suhu tubuh dalam rentang normal(080002)
• Tidak ada sakit kepala (080003)
• Tidak terdapat nyeri otot (080004)
• Berkeringat ketika panas (0800010)
• Kecepatan respirasi dalam rentang normal (0800013)
 Intervensi
Fever Treatment (3740)
Penanganan Demam
• Monitor IWL
• Monitor warna ,suhu dan kelembaban kulit
• Monitor WBC, Hb, dan Hct
• Monitor intake dan output
• Berikan anti piretik
• Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
• Berikan cairan intravena
• Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
• Monitoring penurunan tingkat kesadaran
Vital Sign Monitoring (6680) Monitor Tanda Vital
Temperature Regulation (3900)
 Intervensi
Vital Sign Monitoring (6680) Monitor Tanda Vital
• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR secara periodik
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama dan setelah aktivitas
• Monitor pola pernapasan abnormal
• Monitor sianosis perifer
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Temperature Regulation (3900)
• Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
• Monitor tanda-tanda hipertermi
• Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Resiko kurang volume cairan Kontrol Risiko Kurang Volume Cairan
Faktor risiko: Keseimbangan Cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 faktor yang menyebabkan selama ....x24 jam, risiko kurang
kebutuhan akan cairan volume cairan dapat dikontrol dan
(misal: status balance cairan terjaga, dengan
hipermetabolek) kriteria hasil:
 medikasi (misal: diuretik)  TD dalam rentang normal
 kehilangan cairan melalui  Nadi terana kuat
rute abnormal ( misal:
melalui selang, perdarahan)  Hipotensi ortostatik tidak terjadi
Fluid monitoring
 Ukur balance cairan / 24 jam atau / shif jaga
 Ukur V/S sesuai indikasi
 Timbang BB jika memungkinkan
 Awasi ketat pemberian dan pengeluaran cairan
 Observasi turgor kulit (kelembaban kulit, mukosa, adanya
kehausan)
 Monitor serum albumin dan protein total

 kurang pengetahuan  Hidrasi kulit adekuat  Monitor warna, kualitas dan BJ urine
mengenai volume cairan
 Tidak ada perubahan status mental Manajemen Cairan
 usia ekstrim
 Memberan mukosa lembab  Ukur intake dan output cairan serta timbang berat badan
 ketidakseimbangan antara setiap hari.
akses, intake, atau absorbsi  Intake dan output cairan 24 jam
cairan (misal: aktivitas) seimbang  Pasang kateter urin, jika ada.

 berar badan yang ekstrim  Monitor status hidrasi (misalnya kelembaban membran
(sangat kurang atau sangan mukosa, nadi, dan tekanan darah ortostatik).
obesitaas)
 Monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan retensi
 kehilangan banyak caoran cairan
melalui rute normal (misal:
diare)  Monitor TTV

 Pasang IV line, sesuai dengan yang diresepkan.

Paraf & nama perawat  Berikan cairan

 Resiko kurang volume cairan bd erosi luas

Tujuan :
Kontrol Risiko Kurang Volume Cairan
Keseimbangan Cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam,
risiko kurang volume cairan dapat dikontrol dan balance cairan
terjaga, dengan kriteria hasil:
• TD dalam rentang normal
• Nadi teraba kuat
• Hidrasi kulit adekuat
• Tidak ada perubahan status mental
• Memberan mukosa lembab
• Intake dan output cairan 24 jam seimbang
 Intervensi
Fluid monitoring
• Ukur balance cairan / 24 jam atau / shif jaga
• Ukur V/S sesuai indikasi
• Timbang BB jika memungkinkan
• Awasi ketat pemberian dan pengeluaran cairan
• Observasi turgor kulit (kelembaban kulit, mukosa, adanya kehausan)
• Monitor serum albumin dan protein total
• Monitor warna, kualitas dan BJ urine
Manajemen Cairan
• Ukur intake dan output cairan serta timbang berat badan setiap hari.
• Pasang kateter urin, jika ada.
• Monitor status hidrasi (misalnya kelembaban membran mukosa, nadi, dan
tekanan darah ortostatik).
• Monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan retensi cairan
• Monitor TTV
• Pasang IV line, sesuai dengan yang diresepkan.
• Berikan cairan